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- 王占龙主任医师
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河北医科大学第四医院
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- 颈廓清扫术后乳糜瘘的预防和处理
- 作者:王占龙|发布时间:2008-06-30|浏览量:1286次
颈廓清扫术是头颈部肿瘤治疗中常用的方法,乳糜瘘是其临床上较严重而有难处理的并发症,我科自1973年以来共行颈廓清扫术1436例,其中32例术后合并乳糜瘘,现结合临床经验就其预防与处理总结如下。
临床资料
1.一般资料 男性612例,女性824例,年龄13-78岁,中位年龄49岁,根治性颈廓清扫术762例,功能性及区域性颈廓清扫术674例,其中右侧廓清术642例,左侧678例,双侧颈廓清116例。
2.病理 喉癌516例,下咽颈段气管癌68例,恶黑14例,头颈皮肤癌24例,上颌窦癌42例,鼻咽癌30例,恶性淋巴瘤10例,腮腺恶性肿瘤44例,舌癌42例,口腔颊粘膜及牙龈癌26例,恶性神经鞘瘤6例,原发灶不明转移癌70例,颌下腺癌28例,扁桃腺癌8例,甲状腺癌656例。
3.乳糜瘘的发生情况 右侧7例,占同侧颈廓清术的0.9%,左侧30例,占同侧颈廓清术的3.8%。
4.治疗方法的选择及结果 16例采取保守治疗,择日引流量在300ml以下并逐日有减少趋势的患者,持续负压引流至引流量少于20ml撤管,最长不超过术后4-5天。局部加压包扎,其中需禁食的10人,完全治愈约需10-30天,其中4例合并伤口感染但未化脓。21例采取手术手术治疗择日引流量在300ml以上的患者,4例一次手术失败需行二次手术,1例二次手术后失败再行保守治疗。全组病人无死亡或皮瓣坏死。
讨 论
1.术后乳糜瘘形成的原因和预防 乳糜瘘主要是由于损伤了右淋巴导管或胸导管及其分支所致。特别是胸导管较粗大,行路长,位置高,向上可达锁骨上5cm,因此易损伤,而且由于引流量较右侧大,一旦漏液,术中处理也较为棘手,易致术后乳糜瘘。我们体会术中损伤淋巴管的原因:(1)分离颈静脉角时,动作过于粗暴,器械直接刺破淋巴导管。(2)分离锁骨上区时过渡推挤组织造成导管刺伤。(3)缝扎止血时穿破导管。(4)导管与淋巴结粘连紧密,分离淋巴结时切断淋巴管。因此术中我们认为:(1)在分离颈静脉角时应边分离边结扎,尽量避免缝扎。(2)局部发现乳糜瘘如淋巴导管走行看不清,不可盲目钳夹结扎或局部盲目掏着缝扎,避免扩大损伤,引起出血或其他脏器损伤。可采用局部小荷包或十字缝合,但如果局部组织过于致密缺乏弹性,最好将周围筋膜、肌肉或其他组织一并缝堵于瘘口。(3)缝扎后仍有少量液体溢出者可覆盖胶原蛋白海绵或外涂蛋白生物胶。
2.治疗方法的选择 术后乳糜瘘的处理在临床上常采用的方法有两种:一是保守治疗,一是手术治疗。治疗37例病人,我们体会手术优于保守治疗。保守治疗有许多固有的弊病(1)营养损耗大,恢复时间长,患者病痛重,心理负担大。(2)营养供给困难,虽保守治疗不需全禁食,但不能经口腔进食的病人更为困难(如厚、夏衍、食管癌患者)。(3)由于皮瓣肿胀,抗感染力低,容易合并伤口感染和皮瓣坏死,因此需长时间应用抗菌素。综上所述如病人病情允许积极手术治疗为上策。
3.手术治疗术后乳糜瘘时的注意事项 (1)手术最好选择在术后2-3天。过早局部伤口渗血影响寻找瘘口。过晚淋巴液渗出过多形成胶冻样物覆盖瘘口周围,不利于寻找瘘口。时间越晚越困难,而且术后引起感染的几率也越大。(2)术前半小时到一小时可口服或鼻饲牛奶(100-200ml)以利术中瘘口寻找。(3)手术无需麻醉,打开伤口应先用生理盐水冲洗局部,暴露好周围神经血管再找瘘口,能否顺利找到瘘口是处理中的关键一步,由于组织间的淋巴液返渗,常常给寻找增加困难,寻找的区域选择在锁骨内1/3,颈动脉外侧与前斜角肌间向上5cm这一范围。(4)如能辨清淋巴管走行的处理事宜将其分离可于瘘的上下端结扎或断扎,如不能查明走行则采用前述方法。(5)缝扎宜少不宜多,如多次缝扎失败可局部涂生物蛋白胶或局部碘仿纱条填塞再保守治疗,术后7-14天撤纱条,对顽固乳糜瘘多有效果。
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