青年卒中的常见病因及危险因素

卒中以其高发病率、高致残率、高复发率严重影响着人类的健康，近年来卒中的发病有年轻化的趋势，引起了国内外学者的重视和研究。青年卒中，也称青年中风，是指年龄小于45岁者发生的脑卒中，国内一项流行病学调查结果显示青年卒中占全部脑卒中的9.77%，以缺血性脑卒中为主，且男性居多，青年卒中病因复杂，及时发现卒中病因可有效的进行预防和治疗，有研究显示青年卒中患者动脉病变的频度变化约11%~17%，而心源性栓子占11%~35%，其他病因比较少见，可能取决于环境、遗传因素、酗酒或药物滥用、AIDS相关疾病及一些感染因素，青年卒中的常见病因及危险因素包括以下各方面。吉林市中心医院神经内科申龙俊
1 动脉病变
青年卒中患者的动脉病变可以分成两大类：动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化。
1.1 动脉粥样硬化(atherosclerosis)：动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见的类型，主要累及含有平滑肌的大，中动脉，以内皮功能障碍，血管炎症以及脂质，胆固醇，钙和细胞碎片等成分沉积于血管内膜为特征，这种沉积导致粥样形成、血管重塑、管腔狭窄、血流异常和靶器官供氧减少，在脑动脉中以Willis环和大脑中动脉受累最显著，颈内动脉起始部及颅内部也相当常见，早发性动脉粥样硬化是青年缺血性卒中的主要原因之一，王德生等对7例青年脑梗死患者进行尸检发现，5例动脉闭塞部位管壁有明显的动脉粥样硬化，除1例合并炎症外，其余4例粥样硬化斑块是其唯一的病理所见，提示早发性动脉粥样硬化确实是青年脑梗死的重要病因，Lee等观察了264例青年缺血性卒中患者,发现颅内血管狭窄较颅外颈动脉和椎基底动脉系统的血管狭窄在青年缺血性卒中患者中更为常见，且提出早发性动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄的最主要原因，青年卒中动脉粥样硬化的危险因素与老年卒中相似，高血压、肥胖、高脂血症且主要是高甘油三酯及糖尿病等可导致动脉内膜粗糙、管腔狭窄、弹性下降，以高血压最为常见，系统性红斑狼疮患者，因病程较长，长期使用激素，早发性动脉粥样硬化的发生率明显增高，在治疗中应监测患者血脂水平。
1.2 非动脉粥样硬化性动脉病
1.2.1 血管发育异常和先天性疾病
1.2.1.1 肌纤维发育不良(fibromusculardysplsia,FMD)：FMD是最常见的动脉发育不良，在白种人群和年轻妇女中占优势，该病是一种较少见的，原因不明的非炎症性动脉疾病，目前认为是一种先天性中胚层疾病，可累及多处大中动脉，其中肾动脉远端2/3最为常见，易引起肾性高血压，头颈部血管中颈内动脉受累最为常见,其次为椎动脉，肾脏FMD患者约90%出现头痛发作,这可能由于血小板在狭窄的动脉内释放血管活性物质而引起多发性动脉异常的患者常出现搏动性耳鸣由于颈段脊髓的交感神经受压麻痹，可出现霍纳氏综合征，有些患者由于影响到颈动脉窦可发生晕厥，如椎动脉狭窄,还可引起眩晕发作，根据动脉壁受累部位不同，FMD可分为三种组织类型：中膜受累占90%~95%；内膜受累约占5%；外膜受累者最为少见，FMD的血管造影表现为三种类型，动脉呈典型的串珠改变型，血管狭窄伴有血管收缩，或在血管的狭窄节段伴有血管收缩，或在血管的狭窄节段伴有动脉瘤样扩张型，动脉伴有半个圆周损害，损害集中在一侧血管壁，呈憩室样平滑的或有皱褶的袋状，肌纤维发育不良常常合并动脉夹层、动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘，冀瑞俊等在国内外首次报道1例合并静脉窦血栓的FMD患者，该病的临床表现和病变部位均无特征性,诊断一般由血管造影确定，临床上凡中青年脑卒中患者伴有高血压时，应常规进行脑动脉造影,特别对一些中青年女性伴有原因不明的头痛、耳鸣、眩晕、心律不齐及晕厥等症状时，应考虑到此病的诊断，必须进行脑动脉造影以明确诊断。
1.2.1.2 颈内动脉异常：如先天性颈内动脉血管袢，血管迂曲或扭结可引起脑梗死，由于颈段动脉闭塞或受损的动脉内皮源性栓子可引起脑栓塞，患者常伴有颅内动脉瘤，颅内未破裂的动脉瘤也可以引起脑梗死。
1.2.1.3 脑血管畸形：脑血管畸形是青年出血性卒中的常见病因,病理分类有四种,动静脉血管畸形(arteryvenousmalformation,AVM)，可以发生在颅内任何部位，但以大脑半球表面特别是大脑中动脉分布区的顶!颞叶外侧面最为多见毛细血管扩张症，病变小，常形成隐性血管畸形，病变多位于皮层下，有时在基底节和脑干，海绵状血管畸形，血管缺少肌层和弹力层，形成薄壁的海绵状血窦，静脉血管畸形，脑血管畸形以脑AVM最多见,约占脑血管畸形的90%以上，AVM是一种先天性病变，是胚胎发育早期脑内原始血管丛的一个或几个供血动脉不经过毛细血管床直接与引流静脉相沟通，AVM之间的血管结构包括3部分，即供血动脉，异常结构的动静脉血管团和引流静脉，供血动脉肌层不完整，由于高血容量状态被动扩张，引流静脉通常因直接流入的高速血流的冲击而扩张，是青壮年发生蛛网膜下腔出血和癫痫的常见原因，脑CT扫描和脑动脉造影可以明确诊断和鉴别诊断。
1.2.1.4 颅内动脉瘤：颅内动脉瘤是脑血管系统的有破裂倾向的局灶性病理扩张,最常位于经过蛛网膜下腔的主干动脉发出分支的部位动脉瘤破裂可导致脑实质内，脑室内或硬膜下出血，是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因，临床症状最常见于青年，动脉瘤破裂前常有先兆,如头痛、头晕、视力障碍、眼肌和面肌麻痹以及颈，背部疼痛,且一般有一定的诱因，如过度劳累，突然身体用力等，促使动脉瘤突然破裂。
1.2.2 烟雾病(moyamoya)：又称脑底异常血管网形成，是颈内动脉虹吸部及大脑前!中动脉起始部进行性狭窄或闭塞,以及颅底软脑膜，穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管病，机制尚不明确,部分病例为先天性，有些具有家族史，也可能是多种后天性炎症、外伤等因素引起。我国报道的半数病例与钩端螺旋体感染有关，烟雾病好发于儿童及青年，临床表现不尽相同，儿童多以脑梗死为主,可能为多种原因导致的血管痉挛，成年人多以脑出血为主，表现为突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍等，出血部位以基底节、脑室为主，也可表现为异常血管网壁薄破裂发生的蛛网膜下腔出血，脑血管造影有助于诊断，临床上儿童和青壮年患者反复出现不明原因的短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血,且无高血压及动脉硬化证据时,应考虑到此病的诊断。
1.2.3 感染性和非感染性脑动脉炎：炎症性动脉病变是一组不同病因引起血管壁炎症和坏死改变的临床疾病，主要包括大动脉炎，变态反应性疾病(Churg－Strauss肉芽肿)和特异性感染等，各种性质的脑动脉炎均可产生局灶性脑缺血或出血，感染性动脉炎临床上常见的有螺旋体如梅毒感染，分枝杆菌如结核杆菌感染,真菌如隐球菌感染，病毒如巨细胞病毒感染，立克次体感染，支原体感染等，伴有全身性症状的自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、硬皮病、Behcet病、急性风湿热、炎性肠病等均可以继发脑动脉的炎性改变,而使管腔狭窄或闭塞，HIV病毒感染也可使脑部血管继发类似改变。
1.2.4 外伤：外伤导致的动脉夹层是常见的非动脉粥样硬化性动脉病,由于头颈部血管的血液通过内膜下渗透产生的壁内血肿在层间纵向延伸一定范围形成动脉夹层,通常与内膜撕裂有关，最常累及颈动脉的颅外段,而颅内血管和颅内外的椎动脉很少受累,诊断方法为常规动脉造影"结缔组织病即型Elhers－Danlos病,是动脉夹层的促发因素，外伤可导致体液的大量丢失,若不能及时有效的得到补充，可以在脑组织形成原位血栓,发生脑栓塞，部分病例具有脑外多处原位血栓的证据。
1.2.5 遗传性疾病
1.2.5.1 伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病：是一种常染色体显性遗传非动脉硬化性，非淀粉样变脑血管病，临床上以中年起病,反复发作皮质下缺血性脑卒中，假性球麻痹，进行性血管性痴呆，先兆症状的偏头痛发作和精神症状，脑内广泛多发的白质灶，明确的MRI白质异常信号以及病理学明确的小动脉病变,超微结构中的嗜锇酸颗粒沉积是本病的基本特征，分子遗传学研究发现19q12染色体的Notch3基因突变与本病有关，患者缺乏脑血管病的主要危险因素,一般无高血压、糖尿病、高脂血症等疾病，病情呈进行性发展,预后较差,目前没有根治的方法。
1.2.5.2 脑淀粉样血管病(cerebralamyloid angiopathy,CAA)：因β2淀粉样蛋白(Aβ)和变异胱蛋白C在脑血管局部沉积，引起血管壁坏死,微动脉瘤形成，纤维素样坏死,最后导致出血,也可导致局部脑血管炎，发生缺血，常呈家族性，发病年龄多在40岁以下，主要表现为皮质下出血和脑梗死，在正常高龄人中也可发生CAA，家族性Alzheimer病(AD)和Down综合征等在青年期便可发病。
1.2.5.3 线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作：系以脑病!高乳酸血症、卒中样发作为主要症状，线粒体DNA(mtDNA)点突变致使tRNAleu发生突变的疾病，一般为母系遗传，多散在发病，以学龄期最多见，故亦为小儿慢性特发性疾病，主要临床表现为运动不耐受、发作性头痛和呕吐、局灶性或全身性癫痫、认知障碍、脑卒中样发作、血乳酸水平升高及身材矮小等，诊断此种疾病需要结合临床，影像和病理所见。
1.2.5.4 家族性Sneddon综合征：是以缺血性卒中和网状青斑为特征的非炎性进行性血管病，主要以脑和皮肤的中等动脉病变为基础，常与原发性抗磷脂综合征相伴发，推测两者有共同病变，即自身免疫性凝血性血管病，具体机制尚不十分明确，两者有时为家族性或遗传性,在青年时发病，并与Binswanger病具有共同广泛的白质病变和皮质下多发性腔隙。
2 脑静脉血栓形成
是发生在颅内静脉系统包括静脉窦，大脑深!浅静脉的一种血栓栓塞性疾病，病因复杂，临床表现多样，根据血栓性质可以分为炎性血栓形成和非炎性血栓形成，炎性血栓比较常见，是全身或局限性化脓性感染引起的一种并发症，局部感染中，比较常见的是额窦感染引起的上矢状窦血栓形成，乳突或中耳感染引起的横窦血栓形成，面部感染引起的海绵窦血栓形成，炎性血栓形成，血栓破碎时可引起脑死，脑脓肿等病变，非炎性血栓形成相对少见，以上矢状窦为多见，且常继发于多种疾病状态，如外伤(开放性或闭合性颅脑外伤)、妊娠期、产褥期、肿瘤(脑膜瘤!转移瘤)、脱水和营养不良(消耗性血栓形成)、血液病(真红细胞增多症!白血病)以及口服避孕药等，严重贫血、低血压、脱水等是主要诱因，各种因素造成的血管壁损伤、血流状态改变、凝血机制异常导致血栓形成而发病，临床表现无特征性,常伴有高颅压症状,有局限性神经系统功能缺失症状。
3 心源性脑卒中
对于青年性卒中应首先排除病因可能是心源性栓塞，高的复发率和可通过治疗避免发病的可能性使心源性栓塞成为青年性卒中可确定的首位病因。
3.1 心脏瓣膜病和心内膜病变：主要包括风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎(消耗性心内膜炎)、二尖瓣脱垂和心肌梗死后左室附壁血栓,20%的风湿性心脏病患者合并全身性栓塞,其中50%为脑栓塞，尸检发现,瓣膜赘生物常可见于癌症和其他非传染性消耗性疾病患者,因此非细菌性血栓性心内膜炎也是青年脑栓塞的一种较常见病因。
3.2 心律失常：由于心脏不规律跳动使血流瘀滞，在左心耳处易产生血栓，血栓脱落后进入体循环即可发生脑栓塞，主要见于心房颤动和病窦综合征。
3.3 心脏外科手术并发脑栓塞：人工心脏瓣膜置换术后,瓣膜附近均可有血栓形成，栓塞多见于术后3个月内，在手术过程中也可出现空气栓塞或脂肪栓塞。
3.4 先天性心脏病：卵圆孔未闭(patentforamen ovale,PFO)在青年心源性脑梗死中占很大比例，青年脑梗死患者约35%~45%患有PFO，PFO时来自静脉系统的逆行栓子可直接通过由右到左分流通道进入动脉系统,形成栓子造成脑栓塞，室间隔缺损者也可以产生反常血栓导致脑栓塞，心脏超声心动图可以无创地显现心脏病变，心脏导管可以确诊。
3.5 心脏黏液瘤(cardiacmyxoma)：心脏黏液瘤是青年脑卒中的常见病因，是原发性心脏肿瘤中最常见的类型，女性多见，一般70%见于女性，86%的心脏黏液瘤发生在左房，90%是单个的，右侧(右房、右室)心脏黏液瘤可导致肺栓塞,左侧(左房、左室)心脏黏液瘤可栓塞脑，肾和冠状动脉，对于青年缺血性卒中,没有脑血管病变证据，特别是窦性节律的,发现有面部广泛雀斑，内分泌过度活跃的患者应当想到心脏黏液瘤的可能,尤其是青年女性出现难以解释的周围神经病变，伴有血管闭塞，炎症征象而自身抗体阴性时，不能忽略时心脏的检查。
4 血液系统疾病
4.1 凝血机制异常:高凝状态占所有卒中病例的1%~2%，在低于50岁的患者中占2%~7%，一些凝血性疾病,如血栓形成性血小板减少性紫癜、慢性弥散性血管内凝血、血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、家族性蛋白C缺乏症和蛋白S缺乏症等是青年脑梗死的病因，而急性白血病时血小板减少,凝血机制障碍及血管壁白血病细胞浸润，血管通透性增加，容易引起出血，在有反复缺血或出血卒中的患者必须考虑到这些疾病，逐一排除，Dickerhoff等指出,镰状细胞性贫血患者的卒中发生率为15%，其中75%为脑梗死，多为中青年起病，Kristensen等发现，纤维蛋白原水平升高和组织型纤溶酶原激活剂浓度升高与青年卒中呈独立相关。
4.2 抗磷脂综合征：抗磷脂抗体(anti－phospholipid antvbody,APLA)是一组具有与中性或负性磷脂结合特性的免疫球蛋白,包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝因子，APLA作为青年卒中的一种可能性病因近年来得到重视，正常人群APLA的阳性率为2%~5%，急性缺血性脑血管病患者为10%,而青年缺血性卒中患者为45%~50%"徐旭日等研究发现，青年缺血性卒中患者APLA的阳性率明显高于老年患者，认为APLA阳性与青年卒中关系更为密切,且患者以多发性脑梗死多见，APLA与静脉和动脉血栓栓塞的关联性已经逐渐确立,特别是在系统性红斑狼疮疾病中。
4.3 高黏血症：各种原因导致的高黏血症都有可能引起缺血性卒中的发生,如红细胞增多症、骨髓增生异常综合征、异常蛋白质血症(骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血症)等。
5 其他病因及致病因素
5.1 高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸(homocysteinemia,Hcy)是蛋氨酸循环的重要环节及蛋氨酸代谢的中间产物，血浆Hcy水平受遗传与环境因素的共同影响，研究表明血浆叶酸及维生素B12浓度与血浆Hcy水平呈负相关,增加这些维生素的摄入可降低血浆Hcy水平，众多资料表明高同型半胱氨酸血症是脑血管病的一个独立危险因素，1998年Ray等研究发现,在脑血管病患者,尤其是年轻卒中患者中更多见血浆Hcy的升高，1999年Kris－tensen等对80例18~44岁的青年卒中患者进行研究发现,病例组蛋氨酸负荷后的Hcy水平明显高于对照组,而且两组之间传统的脑血管病危险因素,如高血压!糖尿病!低密度脂蛋白等水平并无差别,从而认为,轻度Hcy升高与青年缺血卒中危险性增高有关，Hcy是青年缺血性卒中的独立危险因素,其作用机制尚不十分清楚,可能与下列情况有关：高Hcy血症对血管内皮细胞的毒性作用；高Hcy血症刺激血管平滑肌细胞增殖,激活血小板的黏附性和聚集；Hcy与其他传统危险因素的相互作用等，最终导致缺血性卒中的发生。
5.2 偏头型卒中：好发于年轻女性，青年人患偏头痛时合并脑梗死，其原因可能与血管痉挛或伴有血小板增多的高凝状态有关，青年卒中的5%~25%归属于这个病因。
5.3 吸烟和酗酒：两者对脑血管均有很大的影响，是可干预因素，吸烟可使神经末梢释放血管活性物质肾上腺素和去甲肾上腺素，造成血管的收缩和痉挛，血管阻力增大，使血管壁受到损伤;促使血小板聚集、红细胞变形能力降低、血液黏稠度增高，而大量饮酒不仅可以使血压升高，还可改变血液中的某些成份，如血小板、红细胞、纤维蛋白及凝血因子等，对脑血管产生不良影响，
青年卒中与老年卒中在病因学及临床特点等许多方面有所不同,既有与老年性卒中的相似之处,又有其特殊性和复杂性"青年卒中发病率呈逐年升高趋势,病因复杂，危险因素多，非动脉硬化所占比例大，也与工作紧张、生活节奏加快、饮酒量及摄入脂肪量增加等有关，临床表现与病变部位早期缺乏特征性改变，有定位体征的患者CT显示正常或CT有局限病灶而临床无定位体征，病变部位以脑叶为多，而老年组以基底节病变居多，这可能与老年组高血压比例较高有关，高血压影响脑基底部穿通动脉，使血管发生透明样变，致微血栓或动脉瘤形成，导致基底节血管闭塞性损害或破裂出血，而在青年卒中患者，高血压比例相对较小，正常血压者动脉闭塞性损害多在皮质与皮质下发生，青年卒中的预后在相当程度上取决于基础病因，可以通过积极规范的治疗使部分患者得到完全康复，不留后遗症，预后较好，病死率较一般卒中人群低，急性期病死率为1.5%~7.3%，挪威卑尔根大学Haukeland大学医院神经内科的Naess等对1988年~1997年的232例首发卒中的青年患者进行了平均6年的随访，提出如果没有传统危险因素，青年卒中患者的复发性卒中或心肌梗死的风险极低，长期二级预防药物对这些患者可能不是必需的，青年卒中患者可能无需长期二级预防治疗，但仍需要大规模大样本的临床观察来进一步证实。