血管性皮肤病的激光治疗

概述
激光（Laser）是激光介质中的原子受激发后辐射形成的单一波长的光（单色光），它具有高单色性、高方向性、高亮度性和良好的相干性。激光最早产生于1960年，是根据爱因斯坦辐射的量子理论发展起来的，70年代应用于临床。
经过数十年的发展，目前以生产出我们提供了多种先进的激光仪器，可对不同的皮肤疾病进行治疗，但在治疗前，我们必须了解激光与皮肤组织间相互作用的机制，最大限度地减少不良后果。河南省人民医院皮肤科李彦
现代激光对血管性皮肤病的治疗基础是基于1983年Anderson和Parrish提出的选择性光热解理论，病变处过多的血红蛋白和氧合血红蛋白是激光作用的靶物质，它们在波长530nm～600nm区域吸收较多光能（吸收峰），转化为热能，温度升高而变性、破坏；如果激光照射时间（即脉宽）短于血管的热弛豫时间，则周围组织不受损伤。目前，可用于治疗血管性皮损的激光器有铜蒸气激光、超脉冲CO2、闪光灯泵浦脉冲染料激光（简称脉冲染料激光）、倍频Nd:YAG激光（KTP/532激光）和Nd:YAG等，波长有532、578、585、590、595、600、1064、10600nm。


一、鲜红斑痣
鲜红斑痣（Nevus Flammeus）属于先天性的血管畸形，包括两型皮损：橙红色痣和葡萄酒样痣。橙红色痣极为常见，约占新生儿的25％－40％，好发于眉间、眼睑和项部，为淡粉红色至猩红色斑片，不高出皮面、压之变白；随时间增加，皮损逐渐消退，绝大多数在3岁前完全消退，未消退的可行脉冲激光治疗。
葡萄酒样痣即通常所说的鲜红斑痣，其发病率为0.3％~0.5％。病变在真皮乳头层和网状层浅部的毛细血管。葡萄酒样痣可发生在身体的任何部位，常发生在面部和颈部。当三叉神经的第一支和第二支被累及时，常常伴发青光眼，因此此类患者还需要进行眼科方面的检查。
葡萄酒样痣刚开始时一般较平坦，依病变深度和范围的差异，颜色从淡粉红色至深红色不等。随时间的推移，病变的颜色可变为紫红色，甚至紫黑色，并且可能增厚，出现结节状。
葡萄酒样痣的发病原因已经明确：皮损区支配真皮浅层毛细血管的神经缺失或存在缺陷。正常情况下，这些神经纤维调控血管的直径，在皮损处，由于神经缺失或缺陷，血管一直处于扩张状态，过多的血液积存在局部，形成鲜红色的外观。
葡萄酒样痣对病人产生明显的的心理影响。在激光治疗出现之前，一般采用手术切除、植皮、冷冻和放射治疗，或通过文身进行掩饰，所有的这些治疗都会形成瘢痕。在80年代，氩气激光已成为治疗葡萄酒样痣的主要方法。氩气激光发射的488nm波长光优先被血红蛋白吸收，但由于是连续发射，热力损伤并不局限于血管结构，比邻组织也受损伤。因此，尽管经氩气激光治疗大多数病人都有明显改善，但有多达38%的病人发生瘢痕，尤其治疗儿童颜色较浅的葡萄酒色斑时。人们为减少这种副作用进行了各种尝试，包括冷却皮肤和使用扫描器，都未能消灭瘢痕。
随着选择性光热解理论的提出和脉冲激光的出现，葡萄酒样痣的治疗起了革命性作用。采用波长与体内含氧血红蛋白吸收峰波长一致的脉冲激光治疗葡萄酒样痣，病变组织对激光具有很好的选择性，同时，通过控制脉冲时间（脉宽），使激光对周围正常组织的损伤降至最小。
治疗前，可采用麻醉，对皮损面积较大的儿童建议实施全身麻醉，面积较小，可采用表面麻醉；成年患者，一般不需要麻醉或者采用表面麻醉。皮损处应实施常规消毒。
对于较薄的鲜红斑痣，适用于脉冲染料激光治疗，治疗时使激光脉冲光斑重叠应少于1/10，皮损较薄时，激光的能量密度为5.5－6.5J/cm2，对较厚的皮损，需要较高的能量密度（约6.5－8.0J／cm2）。对于肤色较深的患者，由于黑色素会吸收部分激光能量，因此在治疗时能量密度需要提高一些。
对于较深的鲜红斑痣，可选用KTP/532激光或脉冲染料激光，或者二者联合应用。使用KTP/532激光时的治疗参数：峰值功率25－30W，脉宽在7－15ms，光斑直径1－1.5mm。治疗时最佳的即刻反应是皮肤微发白。一般采用点并点或散点技术，即相邻光斑相近或散开，但要尽可能避免相互融合。
激光治疗术后即刻，对面积较大的皮损可用4℃冰块冷敷，以减轻肿胀。术后短期内会出现紫斑（脉冲染料激光）或局部发白结痂（KTP/532），有时可能起疱，因此，创面应涂抗生素以促进伤口愈合。
由于鲜红斑痣的自身特性，一般需要多次治疗才能达到预期的效果，再次治疗应间隔6－8周后进行。但两次治疗间不能间隔太长的时间，否则，由于血管的再生，可能会将上次治疗的效果覆盖。整个疗程约需6－10次，甚至多达18次。
影响鲜红斑痣治疗效果的因素：
1． 治疗的时机 鲜红斑痣治疗的最佳时机是儿童期，。如果能早期诊断，则愈早治疗，效果愈好。早期病变较新，不高出皮肤表面，血管扩张程度较轻，表皮修复能力强，遗留瘢痕的几率低，并且所需疗程少。但是，个别儿童由于每次治疗后残余的血管生长迅速，需要较短的间隔和较多的疗程。有研究表明，鲜红斑痣最好在5岁之前完成治疗。
2． 皮损的颜色 较淡颜色的病变比颜色较重（色泽发暗、发紫）的病变对激光治疗反应较佳。
3． 皮损部位 一般来说，位于面部的皮损治疗效果最好，而位于四肢的皮损治疗起来最为困难；皮损离身体中心越远，对治疗的反应越差；面积较小的皮损比大面积皮损容易治疗。
4． 病变的深度 是决定治疗成功与否的重要因素。表浅的皮损及表面虽呈结节状但位置较浅的病变对激光治疗反应较佳，平坦而厚皮损治疗效果欠佳。对有结节状病变的皮损，可采用KTP/532的较高能量密度来消除结节，然后再用染料激光进一步治疗。
5． 肤色 与肤色较白的人相比，皮肤较黑的患者对激光治疗的反应较慢。有人推测是因为皮肤较黑患者表皮中的黑色素与病变处的毛细血管竞争吸收激光的能量。而且肤色较黑的患者表皮受损遗留瘢痕的几率增大。

二、毛细血管扩张症
毛细血管扩张症是指皮肤局部小血管的持续扩张，为皮肤科中最常见的一种血管性病损。皮损可表现为星状、树枝状或线状，颜色表现为不同程度的红色，多发生在面部或颈部。毛细血管扩张症的发病机制多种多样，可由于遗传因素、系统紊乱（疾病）、长期外用激素或者暴露于放射线、太阳光等有害因素所致。因此在进行激光治疗前，尽可能寻找致病因素。
毛细血管扩张症可使用脉冲染料激光治疗，通常治疗1－2个疗程即可治愈。治疗参数：能量密度为6－7.5J/cm2，光斑5mm；采用单脉冲照射，光斑间的重叠面积小于1／10；被照处立即出现暗紫红色小丘疹样的微突起，有时周围有红斑。一般小丘疹在2周后消退。
倍频Nd:YAG激光（包括KTP／532）也可用来有效治疗毛细血管扩张症，其波长532nm对红色、血管的颜色也有很好的选择性，并能稳定地透过水。治疗时根据扩张的毛细血管直径大小选择合适的光斑直径（0.5、1.0、1.5mm），能量密度为10－25J/cm2，频率4－6Hz，沿血管走行治疗；治疗后的即刻反应是血管立刻消失或血管呈现线状的淡蓝灰色或微白色改变。与染料激光相比，此类激光的优点是治疗后不出现紫癜，仅产生细微的结痂，痂皮一般在5－7天脱落。
毛细血管扩张症激光治疗术后护理：可立即使用冰袋冷敷；如果肿胀明显使用皮质激素软膏一次；局部使用抗生素软膏／水剂；避免机械刺激；1－2周内局部禁用化妆品；2个月内避免日光照射（应用防晒霜，SPF大于30）；
三、腿部毛细血管扩张症
腿部毛细血管扩张症的传统治疗方法是注射硬化剂，但激光疗法可作为较好的替代疗法。由于重力和液压的作用，腿部毛细选管扩张症的血管直径通常较粗，脉冲染料激光和倍频Nd：YAG激光因波长较短，治疗效果不太令人满意；而新近发展的带有冷却头的Nd：YAG激光（波长1064nm，能穿透较深的组织）治疗此病效果较佳。需要注意的是：腿部血管液压较大，治疗后有血管再通复发的倾向，如果能量过大，局部常会出现色素减退或者遗留瘢痕。治疗后局部使用弹力绷带，可以减少和控制血管的再通复发。
四、蜘蛛状毛细血管扩张（蜘蛛痣）
蜘蛛痣是动脉性毛细血管扩张，多为单发性损害，好发于面部。蜘蛛痣由三部分组成：中心为蜘蛛体，针头大小，倾向于隆起；由中心向外呈辐射状的分支血管；包绕中心和分支血管的红斑区。蜘蛛痣可用脉冲染料激光或倍频Nd：YAG激光（KTP/532）治疗，一般不需要麻醉，与毛细血管扩张症相似，首先用较小的光斑沿分支血管走向凝固血管，然后换用较大光斑照射蜘蛛体。注意：由于蜘蛛体血管垂直于皮面向下，照射能量宜大些，以减少复发。
五、婴儿血管瘤
婴儿血管瘤简称血管瘤，是皮肤血管的良性增生性病变，在出生时或生后数周内出现，男发病率约占婴儿的0.8％，女之比为1：3。血管瘤的演变经历三个时期：增生期，损害扩大，持续到1岁，在出生至4个月生长最快；稳定期，持续数月至数年；消退期，皮损快速或缓慢消退，出生时存在且不发展的血管瘤多在2岁时消退，约一半的患者在5岁消退，7岁时消退率约为70％，6岁后皮损开始消退者，80％的会留下瘢痕或皮肤异常（萎缩、色素异常等）。消退开始时，色泽变为暗红至紫红色，皮损变软，以后皮损呈离心性消退。
血管瘤可分为草莓状血管瘤和海绵状血管瘤，或者两种混合型。临床上草莓状血管瘤是红色隆起的斑块，海绵状血管瘤是红色、紫红色、可压缩的结节；混合型表现两种血管瘤的特点。
目前有各种各样的激光可用来治疗血管瘤，但是，同葡萄酒样痣一样，脉冲激光并发症最低，最常用的是脉冲染料激光，也可根据皮损情况选用Nd：YAG、倍频Nd:YAG（KTP/532）。激光治疗可以加快某些血管瘤的退化，或阻止病变的增长。增长期和退化期的血管瘤是最容易治疗的。脉冲激光治疗时，对增长期的血管瘤，可以每隔3～4周治疗一次直至痊愈；稳定期或退化期血管瘤的疗程间隔可以较长，一般间隔约1～2个月。需要指出的是治疗血管瘤遗留瘢痕的几率大于葡萄酒样痣的治疗；另外，由于脉冲激光治疗的深度有限，对于海绵状血管瘤或深部混合性血管瘤的治疗，需联合使用或单独应用其它方法治疗（如注射硬化剂、手术切除等）。
六、其他血管性皮肤病
其它良性血管性病变，如樱桃状血管瘤、匐行性血管瘤、静脉胡、化脓性肉芽肿和血管角皮瘤，也可应用激光治疗；对厚度较大的病变例如静脉池、毛细血管或静脉畸形等治疗遗留疤痕的机率增大。