皮肤年轻化（嫩肤除皱）治疗

皮肤年轻化治疗
——现代美容技术的发展方向（无创激光美容技术）
                  

    在过去的几十年里，皮肤年轻化治疗（除皱嫩肤术）经历了巨人的变化。事实上，人们很早就已利用物理方法进行美容治疗，如超声雾化冷喷、中频电刺激以及红外线理疗等。后来主要是采用了机械磨削法和化学剥脱法，各种药物治疗疗效不尽人意，这些方法虽能使新生的上皮有定的改观，但操作复杂，术后副反应多、风险大。它们在收紧皮肤、改善皮肤微循环及促进皮肤吸收等方面均有一定的作用。但这些方法的效果，往往是短暂的，因此，没有受到广泛的重视。如何有效而又安全地达到皮肤年轻化（除皱嫩肤）是美容外科的一大难题。高能超脉冲或扫描式C02激光磨削除皱术是近来关容外科领域开拓的项新技术，其显著的疗效和极高的安全性使该项技术很快在白种人中风行，尽管疗效较好，但术后炎症反应明显、红斑期较长，最主要的缺点是多数黄种人术后2-6月内会出现显著色素沉着〔与白种人明显不同，白种人很少有色素沉着)。因而上述方法均难以在我国大量推广使用，因而其应用受到限制。随后研制成功的饵激光具有更精细的治疗效果，术后色素沉着等副反应有所减少。最近还相继出现了数种非剥脱性无损激光除皱嫩肤仪，如IPL、CoolTouch、SmoothBeam及NLite等，治疗后副反应非常轻微，临床上也有一定的疗效。这种新型激光仪为黄种人提供了较理想的除皱嫩肤方法。所谓无创或微创美容技术是指不影响求美者身心健康、工作和生活的美容技术，包括微创手术、局部注射、皮肤护理以及一系列声、光、电等物理方法。目的是改善皮肤质地，减少皱纹，消除皮肤表面瑕疵，甚至起到减肥塑身的美容效果。河南省人民医院皮肤科李彦
                  
 1激光美容技术
                     
    20世纪的最后10年，随着激光技术的进步，激光在无创或微创美容领域大放异彩。激光医生都知道．接受激光治疗的局部皮肤的皱纹减少弹性增加，皮肤更加光泽细腻，这些现象使人们认识到激光是有美容作用的．1989年，AbergeI等使用CO2激光对患者手部进行照射，结果使患者局部皮肤的质地(texture)明显改善。从此，激光换肤(skin resurfacing，skin rejuvenation)或称激光磨削(ablation)在国外大量开展。笔者于1997年开始，采用超脉冲CO2激光开展皮肤磨削，从疗效上看，患者的皮肤质地明显改善，皮肤光泽细腻、皮肤紧缩、皱纹减少、毛孔缩小。但很快发现，患者治疗后的局部皮肤并发色素沉着的几率很高，这与患者皮肤类型(Fitzpatric type)有关，Ⅲ型以上特别是伴有黄褐斑等色素问题的患者，色素沉着更加普遍，加之患者治疗中痛苦较大，恢复时间长，除对Ⅲ型以下、凹陷性痤疮进行治疗外，目前国内已经基本放弃了这项技术。为减少激光治疗后的不良反应，铒一YAG激光随后被用于激光磨削，后者具有更长的波长(波长2940nm)，水对其吸收更好，故穿透较浅，并发症有所减少，但仍没有解决术中痛苦、色素沉着及恢复时间长的问题。因此，以上激光美容技术不能称为无创美容。
     那么怎样才能利用激光技术真正达到无创美容的目的？这要从组织光学原理及皮肤老化机制谈起。首先，激光的作用是通过对靶组织加热来实现的，即所谓光热效应。而皮肤老化的基本组织学改变，是真皮胶原纤维减少，导致皮肤萎缩，表现为皱纹增加、皮肤松弛。其次，大量实验证明真皮组织被加热后．可直接或通过激活一系列相关的细胞因子，使胶原细胞产生新的胶原。这样，我们只要选择不破坏表皮而直接加热真皮的激光，就可以达到“嫩肤”的目的。目前，已有多种激光器用于无创伤美容的治疗，目的是加热真皮，刺激其胶原细胞活化以产生更多的胶原纤维，如Nd：YAG激光(1064 nm、1320 nm)、Er：YAG激光(1540nm)、半导体激光(940nm、1450 nm)、脉冲染料激光器(585nm、595nm等等。它们的共同特性是波长较长，组织穿透性强；②脉冲持续时间(脉宽)长，使组织缓慢持续升温；⑧大多配备表皮冷却装置，保护表皮不受损伤。这类激光在临床上已应用，并得到国内学者的支持可以称为无创美容技术：但这类激光的美容效果还不十分肯定，还需要更多的临床及实验室研究。有鉴于此．近年来出现了“微创嫩肤技术”．即采用特定波长的激光照射局部皮肤，形成数千个直径70～100um的微小致热带，造成微孔及其周围热损伤(fractional photothermolysis)，而这些微孔仅占治疗区域的10％～20％，不同波长的激光可达到V-同的治疗效果，如祛斑、除皱、紧肤及瘢痕修复等。由于热损伤呈像素样分布，各孔之间未受激光照射，治疗后皮肤损伤轻微，恢复快，可以称为微创美容技术。
                  
 2强脉冲光美容技术
    1999年 Biter等应用了IPL抬疗光老化的研究，结果发现光老化的表现如皱纹、皮肤粗糙、不规则色素沉着、粗大毛孔和毛细血管扩张出现明显的改善。从此揭开了光子嫩肤治疗的序幕。光子嫩肤称为强脉冲光(intensive puIse light，IPI。)的非相干光源进行全面部的治疗．获得满意疗效。从此，IPI用于美容治疗在全球广泛开展。在此之前，IPI用于治疗皮肤浅表色素病、血管病及皮肤老化已经多年。只是近几年来作为无创美容技术而备受关注。这项治疗在国内被称为“光子嫩肤”．而在港台及东南亚地区被称为“彩光”，是一段波长从可见光到远红外光的非相干光源，基于选择性光热解原理(selective therrnolysis)，皮肤中不同色基吸收不同波长的光能，从而达到改善肤色、去除浅表色素斑和毛细血管扩张的效果。真皮被加热同样可产生新的胶原纤维，改善皮肤质地，如皱纹减少、弹性增加、毛孔缩小等等。治疗中患者痛苦小，术后无不良反应，不影响工作和生活，疗效持久，患者满意度高。2002年．Weiss等报道，对接受IPI治疗5年后局部皮损和皮肤质地改善的患者进行了评价，前者有79％～82％的改善．后者有83％的改善。Sadick等的研究显示，IPI对光老化皮肤有肯定、持续的疗效。目前，IPI已成为临床广泛应用的无创美容技术之一。但也出现了一些不良反应，主要表现为皮肤灼伤和术后色素沉着，分析原因主要是治疗能量过大或对患者皮肤质地了解不够所致，特别是黄种人皮肤的色素问题，是影响疗效和发生不良反应的重要因素。医生应充分了解患者的皮肤类型、色泽、日晒情况以及既往皮肤病史，选择适当的治疗参数。
                  
3射频美容技术与光 一电 一 体化技术
   射频技术与光 一电 一 体化技术(combinedel ectroop ticalen ergysy stem,E -
LOS)在美容医学中的应用，几乎是同时起步与发展的。射频技术是美国THERMAGE公司研发的射频技术系统。而光一电一体化技术是以色列SYNERON公司(syneron medveal.Ltd. yokneam. israel)创新发展起来的。射频技术（radiofrequency-RF，ThermaCool技术）和电-光联合一体化技术（electro-opticalsynergytechnology-ELOS）等微创或无创技术的出现和发展，是医学发展的一个重要趋势和需求。自1868年，Darsonval首次将RF技术应用于活体组织，直到20世纪80年代末期，第三代面部年轻化IPL技术〔第一代为物理与化学技术；第二代为激光技术（创伤性）；第三代为无创IPL技术〕，其优点是改善了面部浅层皮肤老化的问题，但难以达到皮肤深层，尤其是真皮深层的老化治疗。RF技术发展到电-光联合一体化技术，也就是第四代皮肤年轻化技术的出现和发展开始应用于人体深部组织的治疗。1990年，Rossi和Mecgahan等报道了RF技术用于人的肝肿瘤的治疗。目前，临床上有多种不同的RF治疗方法，包括由单极向双极、多极、冷却电极发展，各种技术各有其优缺点。十几年来，美容医疗领域中出现了许多创新性科技，包括1992年出现的光子技术。1996年，THERMAGE公司的JavierRuiz-Esparaz创新开展了ThermaCool技术（获专利）。2002年获FDA批准，现已被39个国家和地区应用。我国深圳金威源科技有限公司，就是在这样的国际科技发展中，创新研制了RF技术，并应用于临床，为发展我国RF技术开创了新河，这是落实科学发展观的创新性成果，是与国际发展同步，达到国际科技发展的前沿水平。近年来，射频(radiofrequency，RF)技术成为无创美容的新宠。射频 技 术 (radi。frequency一RF，ThermaCoOI技术)，也称为射频电流，它是一种高频交流变化电磁波的简称。每秒变化小于100次的交流电，称为低频电流;大于10 00次称为高频电流。RF就属于高频电流，由高频电流转化为热能而起到美容作用。射频能刺激真皮一胶原立即收缩，效果持久明显。治疗后，胶原连续增生，多数可持续3一6个月，甚至达18一24个月;使皮肤皱纹变浅，表面光滑且富有弹性，对于提升面部松弛，亚洲人效果更为满意。临床己证明射频技术结合ELOS 除皱改善面部皮肤年轻化是安全有效的侧，治疗后，患者无需休息，不影响工作它是通过数百千赫到数兆赫的交流电脉冲加热皮肤，起到刺激真皮产生新的胶原纤维，从而达到紧肤、除皱等改善皮肤质地的效果。Weiss等对2002至2006年接受单频RF治疗的600例患者，进行回顾性研究，肯定了该项美容技术的行效和安全性。目前，ThermaCool技术已应用到北美洲、南美洲、欧洲、大洋洲、亚洲等39个国家，其中亚洲有日本、韩国，并风靡台湾地区。美国各州均有应用，并已有大量文献报道证明，ThermaCool技术可以拉紧面部松弛的皮肤和皱纹，包括：前额纹、眉间纹、鱼尾纹、眉下垂、上下睑皮肤松弛、鼻根横纹、颧部皮肤松弛皱纹、口角两侧皮肤下垂样囊袋（Sagging）、口周垂直纹、颏部皱纹、耳郭前下皱纹、下颌颈部松垂（羊腮）、颈部横纹等。同时也有文献报道，ThermaCool技术可以减少双手、双上肢、下肢、臀部、腹部、乳房的皮肤松垂和皱纹，以及减轻腹部膨胀纹（包括妊娠纹）等。EL OS 或 称E一光技术(ELOSt echnology)。目前，文献报道可以治疗皮肤皱纹、皮肤松弛、下垂、各种色斑、光损害、老年斑、黄褐斑、红或粉红色斑、脂肪瘤、脂肪小丘(cellulite),脱毛、酒渣鼻、痊疮、全身的血管瘤(蜘蛛痣、毛细血管扩张)等。因此除可拉紧松弛的皮肤外，还可同时改善老化的皮肤质地，真正使面部及全身皮肤年轻化。
                  
 4超声美容技术
                     
     超声波在美容领域的应用已有较长的历史，利用超声产生的机械效应刺激纤维母细胞，产生新的胶原纤维，使皮肤重新变得饱满光滑，恢复原有弹性，同时产生的热作用，可增强血管功能，改善微循环，达到消除皱纹、缩小毛孔的目的。机械波深入皮下，对脂肪细胞产生空化效应，增强细胞膜的通透性，使脂肪细胞内容物甘油三脂、甘油酸，异化成H2O、CO2、ATP并随循环系统排除体外，从而达到局部减肥作用。此方法疗效可靠，并发症少，符合无创美容技术的发展方向。
                  
 5  LED美容技术
      发光二极管(low emitting diode，LED)发出单一波长的非相干光。不同波长的光源在美容治疗方面，起着不同的作用，如蓝光对感染性痤疮有良好疗效，黄光对浅表色素性皮损疗效较好，红光对瘢痕、颜面再发性皮炎等影响容貌的皮损，有良好的疗效，同时具有紧肤、除皱作用。是无创美容结合皮肤理疗的理想技术。
 6  点阵激光技术
目前点阵激光技术在国内外的研发和应用都开展的十分红火，世界范围内各种各样的点阵激光仪器层出不穷，可以说点阵激光掀起了激光发展史的一次新的浪潮。点阵激光技术是最近两年美国最新最热,也是全球皮肤界最受关注的最新皮肤美容技术，是介于有创和无创之间的一种微创治疗. 点阵激光治疗理论英文称为 Fractional Photothermolysis(点阵式光热分解作用)理论，是由美国哈佛大学的激光医学专家Dr. Rox Anderson于2004年首先发表, 立即得到世界各地专家认同并迅速应用于临床治疗。Fractional Photothermolysis(选择性光热分解作用)理论是传统Selective Photothermolysis理论的一种伸延。既有侵袭性治疗的快速和显著效果，又具有非侵袭性治疗副作用小，恢复时间短的优势，集二者的优点为一体。点阵激光治疗是用激光在皮肤上平均地打上微细的小孔，继而引起一连串的皮肤生化反应，达到紧肤、嫩肤及去除色斑的效果。由于点阵激光治疗只会覆盖部分皮肤组织，新打上的小孔又不会互相重叠，所以部分正常皮肤得到保留，加快复原。病人可以在四至五天后回复正常生活。治疗本身较为安全, 而且可以治疗身体的任何部位, 适应症包括痤疮疤痕、淡化消除色斑，手术疤痕、外伤性疤痕、烫伤性疤痕、黄褐斑、Civatte皮肤异色症、皱纹、皮肤松弛、光老化皮肤。目前这些临床应用在国内外都有使用，疗效也很明确和肯定。
     最初的点阵激光技术是利用非汽化式(Non-ablative)激光作为治疗，希望可以减少色素沉着(Post-inflammatory Hyperpigmentation) 的机会。后来有很多临床报告都证明非汽化式激光不但有很高的色素沉着(Post-inflammatory Hyperpigmentation), 而且治疗效果的显现也比较缓慢。皮肤专家就开始倾向使用汽化式(Ablative)CO2激光作为点阵激光技术的核心光源。现在已经有很多临床报告证明汽化式CO2激光比非汽化式激光效果来得快，而且更加不会引起过度的色素沉着。而且汽化式激光更加可以直接去除表皮上的色斑，达到美白效果。
     点阵激光技术的另一个最新发展方向就是如何控制点阵模式，达到最佳治疗效果。现在有很多国外的文献证明点阵模式，密度、微孔大小和微孔的深度是会直接影响治疗结果的。有一些点阵激光生产商是利用多孔面具技术(Multi-Pore Mask Technology)将普通激光投影到皮肤上以产生点阵的效果，好处就是大大降低生产成本，缺点是点阵输出比较粗糙，又不能准确地控制点阵输出。临床疗效不佳以及适应症狭窄。最新的点阵输出技术就是使用电脑智能激光扫描技术 (Computer Scanning Technology)，透过电脑及精密的光学扫描器，医生可以直接控制点阵激光输出模式，包括点阵大小、密度、距离、形状，每个微孔的直径和深度，使得点阵激光治疗更加适合病人需要，加强治疗效果及大大减轻副作用的程度。比如我们公司生产的仪器所产生的光斑形状有七种类型，光斑大小型号有九种，而光斑的密度有九种可调，这样合起来就可以构成很多种不同的组合，具有相当大的灵活性，对治疗是非常有利的。
    市场上各种类似的点阵激光的仪器相当多，仪器名称也各不相同，但是从使用的激光波长上看，总体可以分为三种：一类是铒激光，一类是二氧化碳激光，还有一类是波长在1400到1600nm之间的激光（近红外激光）。铒激光的穿透力是最浅的，只能穿透人体表皮，所以只能起到皮肤浅表治疗的作用；又不可以加热真皮层的胶原，没有紧肤效果。而波长为1400到1600nm之间的激光（近红外激光）穿透力又比较深，只对真皮层有治疗作用，而不可以气化表皮的色素，达到美白祛斑效果。我们所使用的二氧化碳激光是一高能超脉冲汽化式(Ablative)激光。由于其激光特性，人体皮肤中的水分对其的吸收率介于铒激光和近红外激光之间，所以其穿透深度深于铒激光，但同时又浅于近红外激光，其穿透深度正好能达到皮肤表皮层的厚度，可以气化表皮的色素，达到美白祛班效果。同时其热量的传导可以到达真皮浅层, 能即时拉紧皮肤，热量又可刺激真皮层胶原增生，令皮肤的色素和结构都得到长期的改善，并且有大量的临床文献支持。
    另外，如科医人公司的点阵技术采用了独特的CoolScan非顺序电脑控制“冷扫描”技术，保证每一个治疗点都有足够时间冷却，在临床中不会造成热量的累积而形成皮肤的损伤，同时缩短了治疗后的恢复时间，减少了治疗的副作用。此外还有专利的高能超脉冲技术模式（UltraPulse）, 保证每一发激光都是以高能量，超短脉冲，点阵形式射入皮肤。高能超脉冲技术（UltraPulse）获得FDA批准的治疗超过100项。和其他公司产品相比，我们的点阵激光配有各种不同的整形外科附件手具，除了可用于美容治疗的除皱，消除痤疮凹痕之外，更换别的手具之后还可用于皮肤外科和整形科，比如做拉皮手术，双眼皮手术，去除脂肪带等手术，另外还可以当作激光刀，切割止血效果非常好。
     科医人公司在点阵激光的基础上研发了更加先进的微桥点阵治疗概念（Bridge Therapy）微桥点阵是一个技术和治疗模式的结合。此种技术不仅仅是单一的一项技术，而是包含一系列的治疗模块，是适合治疗临床各种病症的一整套治疗方案，我们也可以称之为微桥点阵家族（Bridge Therapy Family）。 其主要包含了PigmentFX – 点阵色素， ActiveFX, - 点阵紧肤嫩肤除皱，DeepFX –点阵除皱，TotalFX- 综合点阵等四种独特技术组合，从根本上解决了临床轻、中、重度病变以及一些复合性病变的治疗。可以说，点阵激光只是微桥点阵治疗中的一个分支，微桥点阵治疗所涵盖的范围更大，在临床上针对的适应症也更广泛一些。科医人公司将于2008年正式在中国推出“微桥治疗”技术。
    目前点阵激光在亚洲人种的临床应用多中心临床实验已经结束，其范围涉及了泰国，马来西亚，韩国等亚洲国家以及台湾和香港，经过严格的临床应用试验后得出结论，点阵技术完全可以应用到亚洲人种，没有发现严重的色沉、色脱、红斑、疤痕炎性反应等并发症。在中国也有多家医院进行了临床试验，结果与多中心研究成果相同。并且得到了消费者和医生的广泛认可，其疗效反应比我们原先预计的还要好。从目前的治疗效果来看，与人种的关系不大，也就是说，不论白种人还是黄种人，其疗效都很好。但是不同肤色对激光的反应是有不同的，由此可能会引发不同的临床表现，对此操作者应该有正确地认识，同时也要明确告知消费者并指导消费者配合医生做好术前、术后的准备和护理工作。
   2008年将是一个“点阵年”。从前两年全美皮肤年会（AAD）的情况看来，出现了很多的点阵激光设备引起了大家广泛的关注，临床医生和投资商都十分看好这个技术。从发展趋势来看，点阵激光代表了一种全新的技术的出现，并且它也是一种介于有创和无创之间的一种新治疗方式，已经从早期的概念和技术模拟，走到临床实用化和全新点阵激光技术阶段，在美容和治疗，皮肤和整形两大领域都具有广阔的前景。
     总之，无创美容技术有其各自优势，原则上要确保治疗的安全、无创，而后需要医生根据患者不同表现和现有条件选择治疗方法。目前，已有多项技术集一体的设备，又如，IPI对一些色素病和血管病不能彻底清除，往往需要激光配合治疗，以及通过激光与射频结合进行美容治疗等等，使用得当则能发挥各自优势，从而提高疗效。目前，国内在这万面的研究和应用水平还有待提高。非剥脱性嫩肤技术尚有许多不成熟之处，其疗效具有不确定性，存在较大的个体差异，目前只能达到一段时间及一定程度的嫩肤效果。其嫩肤的机理尚不太清楚，存有一定的争议，皮肤新生胶原的维持时间尚未确定。治疗方法不断增多，设备间存在较大的差异，治疗参数的设置呈现明显的个性化，治疗效果难以得到客观的评价和对比。缺乏合适的动物模型，临床取材也非常困难，大多数的研究仅仅局限在临床和组织学水平，临床效果和组织学变化往往并不一致，缺乏分子水平的研究。所有这些均制约着非剥脱性嫩肤技术的应用和发展。