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- 作者:张保|发布时间:2008-11-15|浏览量:1656次
慢性细菌性前列腺炎,仅占前列腺炎的5%,多发生于男性青壮年,可由急性病变迁延而来,但多数患者都没有急性细菌性前列腺炎的病史,有些病人仅因偶尔发现无症状菌尿而诊断。主要致病菌为大肠杆菌、克雷白菌以及假单胞菌属等,另外少数革兰阳性细菌如葡萄球菌、链球菌。偶有球菌和杆菌的混合感染。主要感染途径:上行性尿路感染、血源性感染及前列腺结石为主。下尿路梗阻是发病的诱发因素之一,各种因素引起的前列腺充血如过度饮酒、性刺激和会阴部损伤等也会成为细菌侵入的良好环境。航天中心医院泌尿外科张保
慢性细菌性前列腺炎通常为同一病原菌引起的反复尿路感染和抗生素治疗后,前列腺液依然有病原菌的持续存在。造成前列腺内有病原菌持续存在的部分原因是由于前列腺解剖结构特殊,其导管细长弯曲,开口处口径小,与尿道成直角或斜行向上进人尿道,有利于尿道菌进入腺体,不利于腺体炎性分泌物排出和引流;前列腺上皮脂膜和前列腺液pH等影响,使抗茵药物不易自血浆扩散人前列腺腺泡,前列腺体内要达到有效的杀菌、抑菌的浓度,需要有脂溶性、离解常数高、与血浆蛋白结合率低、毒性低、且能较长时间服用的碱类药物,但目前临床上应用的抗生素尚不完全具备这些特点;前列腺炎的病理改变,病变周围的纤维化也影响抗菌药物向病灶扩散;前列腺组织中有淋巴细胞、单核细胞等浸润,部分腺管内有大量炎性分泌物存在,慢性炎性病变使管腔狭窄,纤维组织增生,分泌物引流不畅和腺体质地变硬。前列腺周边区是前列腺炎的好发区域,而不是中心区。主要原因是两个区的腺管走行方向不同,中心区腺泡以斜的、顺着膀胱排出的尿流方向,开口在精阜上部和两侧尿道上,而周边区的腺管沿着和尿道垂直方向走行,逆行尿液流向开口在前列腺部尿道,这一垂直走向在前列腺部尿道内压增高时,尿流可反流至周边区腺管内;相反,由于中心区腺管斜的走向,压力增高导致官腔闭合,尿液不会进入腺管。前列腺部尿道内尿液可反流至前列腺腺管和腺泡已几个方面得到证实。首先从少数前列腺结石分析结果中已发现尿酸或单水草酸钙,提示尿液可进入前列腺腺泡内。其次,从非细菌性前列腺炎患者的血液、尿液和前列腺按摩液测定肌酐和尿酸盐的量,检测结果认为大多数病例的前列腺按摩液确实含有一些尿液。再其次Kirby在男性尸体做膀胱造瘘术的实验中也得到了证实。此外,在排尿期的膀胱尿道造影图上可见到造影剂进人前列腺内。本病起病缓慢,对膀胱颈部的影响不大,很少导致膀胱梗阻。
【诊断标准】
1.临床表现 慢性细菌性前列腺炎的临床表现变异较大,且易复发,有时可急性发作。
(1)排尿情况:不同程度的尿频、尿急、尿痛,夜尿多,排尿困难,晨起时或排尿终末时或大便用力时尿道外口常有稀薄水样分泌物或有较浓厚的乳白色粘液。
(2)疼痛:排尿时膀胱和会阴部有不适感,肛周、耻骨上、腰骶部、腹股沟、下腹部、阴囊、大腿内侧及睾丸、尿道内也可有隐痛或不适感。
(3)性功能情况:少数患者还可出现射精后疼痛、血精、早泄、遗精、性欲减退或阳痿。
(4)神经衰弱表现:常常合并头晕、乏力、失眠、多梦等 症状。
2.辅助检查
(1)直肠指诊:前列腺大小可增大、正常或缩小,表面不均匀,或有压痛。
(2)前列腺液镜检:每高倍视野白细胞10个以上,或有10个但有成堆脓球伴卵磷脂小体减少,一般可做出诊断,有时镜下可见大量白细胞和可出现含脂质的巨噬细胞。
(3)尿常规检查:可见多量的白细胞。
(4)细菌学检查:前列腺液细菌培养阳性,一般可留取分段尿及前列腺液培养加计数。
【治疗】
初次发病,预计敏感性的抗生素,疗程根据需要决定;再发,足量抗生素;复发,小剂量,长期预防量抗生素;经久不愈者,可考虑尿道手术。
1.向患者说明此病是慢性病,且易复发,需要坚持治疗,应增强体质,需戒烟及辛辣食物,应合理的性生活,有助于此病的治疗。
2.抗菌药物治疗慢性细菌性前列腺炎仍应以抗生素药物治疗为主,但效果不如急性前列腺炎,对抗生素的治疗有较强的耐药性,停药后易复发;一个疗程未治愈的患者常可以通过连续的低剂量抑制疗法。常用复方新诺明、米诺环素、左氧氟沙星、氟哌酸、红霉素,多西环素等药物。
3.定期行前列腺按摩,排挤前列腺液。坚持热水坐浴仍是有效治疗措施之一、经直肠的前列腺微波热疗和经尿道的射频热疗、前列腺注射治疗(一般经会阴给药)、经直肠给药(如野菊花栓)及离子透入对于慢性前列腺的治疗均有一定疗效。理疗治疗温度以41℃~42~C为宜,治疗时间一般在30~
60分钟。适应证于经久不愈的慢性前列腺炎患者。
(1)微波治疗的作用机制
1)致热效应;机体组织受到微波照射受热后血管扩张引起血流增加,增加毛细血管的压力,增加细胞膜的渗透性和加快新陈代谢,以及加速将毒素、细菌和渣质清除患部的速度,使肌肉松弛,消除疼痛和缓解肌肉痉挛等。
2)非致热效应;机体组织受到微波照射后无明显温升。在电磁波的场力下激励神经纤维细胞;影响细胞膜的脂质,改变膜的通透性;改变细胞膜的静息电位,使细胞分子产生强迫振动,导致生物体的功能变化。
3)禁忌证:①出血性疾病;②急性尿路感染。
4)合并症:①血尿:多很轻微,可能系插导管造成的粘膜创伤,不需要特殊处理,很快会自愈;②尿道刺激症状:表现为尿频及尿急等,可服用泌尿灵等对症药物。
(2)射频热效应的作用机制:①4TC以下可增强血液循环;②增强酶的活性,加强代谢及免疫功能;③降低肌肉组织张力。
禁忌证:①装有心脏起搏器患者;②带有金属假体者(如人工股骨头);③尿路感染急性期,需先行消炎治疗,待炎症缓解后再做射频治疗;④有出血倾向者。心血管患者、肺气肿、慢性支气管炎及脑血管疾病,一般也可以接受射频治疗。
4.手术治疗对于非手术治疗不能治愈及难以控制的慢性前列腺炎,特别是前列腺结石患者可考虑手术,以经尿道前列腺电切术为主,应切至包膜,以彻底切除前列腺周围区含有大部分感染病灶和结石,切除后应进行抗生素治疗6~8周。但手术治疗一般不易被慢性前列腺炎患者接受。
前列腺痛的病因主要集中在前列腺以外的原因上,主要为盆底肌肉习惯性挛缩和痉挛所致。不明原因的尿道短期痉挛导致尿液反流至前列腺腺管内和习惯性收缩与痉挛而产生的骨盆紧张性肌痛可能是前列腺痛两个原因,并常常伴有不同程度的情绪波动及性心理异常。亦有研究认为,此病涉及到盆腔交感神经系统原发异常,造成不完全的膀胱颈松弛和外括约肌部尿道功能性狭窄。
【诊断标准】
1.临床表现见于20~45岁男性,主要症状是会阴、阴茎、阴囊、耻骨上或尿道疼痛,与排尿无关。有些患者有梗阻性排尿困难的症状,如尿线无力、尿线中断等。亦有的患者出现刺激性排尿困难症状如间歇性尿急、尿频、夜尿多和排尿困难等。
2.辅助检查
(1)直肠指诊:前列腺无特殊异常。
(2)前列腺液镜检:正常,培养阴性。
(3)膀胱镜检查:可见轻中度的膀胱颈梗阻及不同程度膀胱小梁形成。
(4)影像尿动力学检查:膀胱颈及前列腺尿道即内括约肌的"僵直"性功能失调,使最大尿流率和平均尿流率下降,膀胱颈及接近尿道外括约肌处的前列腺部尿道不能完全松弛,静止期最大尿道闭合压增高。尿道外括约肌的电沉默(正常松弛)是这类患者的典型表现。
(5)膀胱尿道造影检查:排尿期膀胱颈梗阻或出现不完全漏斗状,尿道外括约肌处尿道狭窄。
【治疗】
由于前列腺痛无细菌感染,抗生素治疗没有效果。主要是。a-受体阻断剂、肌肉松弛剂、止痛剂和心理治疗。主要应用a-肾上腺能受体阻滞剂如酚苄明、哌唑嗪等。排尿刺激性症状可应用抗胆碱能药物如津源灵、奥宁等。地西泮对于骨盆肌肉紧张性疼痛有较好的疗效,也可与。-肾上腺
能受体阻滞剂联合应用。对于药物治疗无效或有心理障碍的患者,应请心理医生配合治疗。
临床医生常很少正确诊断前列腺炎,病史和体检可诊断前列腺炎综合征,但不能确定。急性前列腺炎因其具有特有的临床表现容易被诊断,相反,慢性前列腺炎综合征的临床表现具有很高的变化性和不确定性。事实上,慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛的许多症状和体检发现常无法鉴别,放射影像学检查和尿道膀胱镜可有助于鉴别诊断和明确并发因素,但它们不能明确前列腺炎的诊断。慢性前列腺炎的治疗效果不佳,其治愈率极低,复发率极高,最主要原因是治疗方案是在缺乏证据的情况下制定的。
慢性前列腺炎诊治方面存在以下问题
1.前列腺炎组织病理上缺少与临床症状相关的特异性联系;
2.症状与前列腺炎症及感染程度相关性不大,白细胞数与症状程度并不符合;
3,前列腺炎特征性的症状很难定义;
4.实验室诊断方法缺乏可靠性;
5.滥用抗生素的现象严重;
6.治疗效果不满意。
美国国立卫生研究所(NIH)制定的慢性前列腺炎症状指数评分列出九项问题:
1.1周来哪些部分有不适感或疼痛感?
2.1周来排尿或性生活时有无疼痛或不适感?
3.1周来不适或疼痛的频度?
4.1天中疼痛或不适平均次数?
5.排尿后仍有尿意感的频度?
6.排尿后2小时不得不再次排尿的频度?
7.过去1周内这些症状是否经常影响做事?
8.你是否经常考虑你的症状?
9.如果不去治疗,带着目前的症状过余生,你怎么想?
上述九项问题,前六项问题因为有一定定量数值,回答相对客观,后三项针对生活质量的问题,主观性较强。
【疼痛或不适症状评分】
I.上周、您在以下区域出现过疼痛或不适吗?
睾丸与肛门之间区域(会阴部) 有(1) 无(o) 睾丸 有(1) 无(0)
阴茎头部(与排尿无关) 有(1) 无(o)
腰部以下、耻骨上或膀胱区域 有(1) 无(o)
Ⅱ.上周,您有以下症状吗?
排尿时疼痛或烧灼感? 有(1) 无(o)
性高潮(射精)时或以后疼痛或不适?有(1) 无(o)
Ⅲ.上周,您上述这些区域是否经常疼痛或不适?
无 (0)
很少 (1)
偶尔 (2)
经常 (3)
很常见(4)
几乎总有疼痛或不适 (5)
Ⅳ.请您描述上周一天中平均疼痛或不适感觉。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不疼 很疼
【排尿症状评分】
V.上周,您是否经常有排尿不适感?
0 无
1 5次中少于1次
2少于一半时间
3大于一半时间
4 多于一半时间
5几乎每次都有
Ⅵ.上周,您是否两小时以内排尿?
1 5次中少于1次
2少于一半时间
3大约一半时间
4多于一半时间
非细菌性前列腺炎又称无菌性前列腺炎,占前列腺炎的64%,病因尚不肯定,以往人们多认为与造成前列腺长期充血的因素有关,如食用辛辣食物、饮酒、频繁性交、长距离骑车等,在临床上发病明显多于细菌性前列腺炎,此病可能由一种还不明确的病原体引起,也可能是一种感染性疾病,其致病病原体为病毒、真菌、必需厌氧菌、滴虫,但衣原体、沙眼支原体还缺乏可靠的证据。
慢性非细菌性前列腺炎的炎症反应是免疫功能低下的表现;前列腺内尿液反流在非细菌性前列腺炎病因中占重要地位,造成所谓"化学性"前列腺炎。上述理论尚存在较多争论。
病理上也呈炎症样表现,但无细菌感染所致的大量炎性细胞浸润,故其前列腺纤维化少见。
【诊断标准】
1.临床表现好发年龄为20~45岁的青壮年,临床表现也各不相同:尿频、尿急、夜尿多、尿痛。感觉骨盆区、耻骨上或会阴生殖区疼痛或不适。有时射精后疼痛和不适更为明显。无尿路感染病史。临床上若能排除其他类型的前列腺炎,则可诊断为非细菌性前列腺炎。
2.辅助检查
(1)直肠指诊:典型表现为肛门、前列腺周围和肌肉触诊不适,但前列腺无触痛。
(2)前列腺液细菌培养阴性。
【治疗】
广谱抗生素实验性治疗4~6周,消炎类、植物类药物,。-受体阻滞剂,反复前列腺按摩(每周2~3次),生活方式改变(饮食、运动、性生活等),支持疗法(心理治疗、妥善处置等)和微波治疗等。
1.一般治疗 应减轻或消除患者的心理压力,同时限制食用辛辣食物及戒酒。热水坐浴、前列腺按摩等方法,可以有效地缓解症状。
2.抗菌药物治疗由于非细菌性前列腺炎没有致病菌,一般抗生素没有治疗效果。当考虑支原体或衣原体为致病因素时,可应用米诺环素、多西环素、红霉素等药物。
3,其他药物 。-受体阻滞剂如高特灵(特拉唑嗪);或解痉药物如泌尿灵,对于症状的缓解也有明显的作用。
4.前列腺热疗 经尿道或经直肠的前列腺热疗对于缓解患者的症状有一定的疗效
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