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- 特发性肺纤维化的中医证治
- 作者:张伟|发布时间:2011-04-07|浏览量:961次
山东中医药大学2010级硕士研究生 韩佳
【摘要】: IPF是一种原因未明且发病机制未详的以广泛肺泡炎症和肺血管床破坏、最终以肺间质纤维化为特征的难治性疾病。近年来,中医药在防治IPF方面取得了一定的效果,显示出良好的前景。中医学中没有与特发性肺纤维化相对应的记载,关于本病的病证归属、病因病机和治则,中医界的认识并不统一。本文对其病名、病因病机及证治做一简要论述。 山东中医药大学附属医院肺病科张伟
【关键词】: 特发性肺间质纤维化;中医;理论探讨
特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF) 是一种原因不明、以弥漫性肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的难治性疾病。临床表现有进行性加重的劳力性呼吸困难,咳嗽,咳痰,消瘦,乏力,食欲不振,关节酸痛等。其发病率有逐渐增高的趋势,对人类的健康带来越来越大的危害,因而日益受到国内外学者的重视。目前该病的预后较差,患者最终死于呼吸衰竭或心力衰竭 [1]。中位生存时间小于5年。多为散发,可发生于任何年龄组,多在50-70岁之间,男女比例约为1.5:1~2:1。在治疗上,西医主要以肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗,但效果不甚理想且不良反应明显。近年来,中医药在防治IPF方面取得了一定的效果,显示出良好的前景。由于该病临床表现为咳嗽、咳痰,后期出现进行性加重的呼吸困难等,同时又具有慢性经过或反复发作等特点,故通常都被列入“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等中[2] 。
1 病名
该病的中医病名很多。“肺痹” 概念源于《素问?痹论篇》,“肺痹者,烦满喘而呕”,虽然“痹”能在一定程度上有气虚血瘀,络脉不通的特点,但与其主证相差甚远。如《素问?痹论》曰:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”;又云:“凡痹之客五脏者,肺痹者烦满喘而呕。淫气喘息,痹聚在肺……痹……其人脏者死”,指出五脏精气损伤,加之复感风寒湿气,则体痹内传相应之脏而成五脏痹;痹邪阻肺,宣降失常,故有烦闷喘呕之症。“肺痿” 病名为汉代张仲景创立,《金匮要略?藏腑经脉先后病脉证治第一》 :“息张口短气者,肺痿唾沫” [3] 。痿者,与“萎”通假,取其软弱无力的病态之意,正如尤在泾所言,“痿者萎也,如草木之枯萎不荣,为津烁而肺焦也”,此言很形象地描述了该病病因为津涸而致干枯皱缩。“肺痿”论的支持者认为,其具有咳嗽、短气的临床症状,同时在病理上出现肺体萎缩、体积缩小,治疗上采用肺痿的常用治法即益气润肺法往往能取得较好疗效,据此推断IPF归属于中医肺痿的范畴 [4]。另外,中医病名多为症状诊断,在中医传统著作中,虽然对本病没有确切的记载,但是后世医家根据本病的临床表现将其归属为“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等亦为常见。
2 病因
IPF是由肺气虚弱,无力主气,或气不布津而致的以咳吐浊唾涎沫为主症的一类疾病,是多种肺系疾病发展到后期而形成的。多因先天禀赋不足,加之后天失养,阳气素虚,导致肺气不足,脾失健运,肾失温煦,痰瘀内生,阻滞于肺而形成。经云:“正气存内,邪不可干”,该药早期即有肺气虚,肺主气而朝百脉,气为血帅,气虚必致血瘀。由于卫外不固,易招外邪,尤其是风湿之邪,痹阻肺络,加之瘀血内阻,肺气失宣,气不布津,聚而成痰,气道不洁而咳嗽频作。
2.1 气阴亏虚,肺肾不足是内在病因
龚婕宁[5] 等认为邪盛正衰、慢性消耗是肺间质纤维化的起始原因。先天阴虚禀赋不足是其发病的基础。肺燥津伤,清肃之令不行,脾胃上输之津液转从热化,煎熬而成痰涎,或脾阴胃液耗伤,不能上输于肺,致肺叶失于濡养、焦萎不用而发病。正如《医门法律?肺痿肺痈门》 所言:“ 肺痿者,……总由胃中真液不输于肺,肺失所养,转枯转燥,然后成之。”先天肺气不足,肺气耗损伤及肺阳;或虚热伤阴,阴损及阳。致肺虚有寒,气不化津,津液不得输布,津反为涎,肺失濡养,萎废不用。即所谓“上虚不能制下,此为肺中冷”者。正如尤在泾在《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气病》 中所总结的那样:“盖肺为娇脏,热则气灼,故不用而痿;冷则气沮,故亦不用而痿也。”该病有遗传因素,中医认为遗传与肾密切相关,故随着病情发展,肺病及于肾,致肺肾气虚,而痰蕴久化热,热伤阴津,且血瘀更加明显,渐成肺肾气阴两虚夹痰浊瘀热蕴肺,症见咳嗽,少痰或痰黄难咯出,气喘、胸憋闷,甚则口唇爪甲发绀,舌紫暗,舌下脉络瘀滞一肺纤维化期。
2.2 瘀血痰浊等是诱因
气虚乏力无以运血,津亏脉涩血为之滞。瘀血一旦形成,愈使病情加重。正如明代李埏在其所著的《医学入门》中所云:“……痰与瘀血碍气,所以动则喘急。”肺气虚不能温摄津液,脾胃上输之津液反聚为痰涎,大多数的肺系疾病都可以产生痰浊,肺间质纤维化的痰浊与瘀血痹阻肺络不同于其他疾病,而是深伏凝结于肺络之中,故可见喘息、咳嗽少痰、紫绀等症。或有因阴虚于内,蕴久酿为热毒者,均可致肺失其清肃之职,致发本病。张纾难[6]指出肺痿无论虚寒、虚热或寒热错杂,其病久必有瘀血。久病致瘀包括因虚成瘀、因寒成瘀、津涸成瘀等多个方面。从瘀血论述肺痿,并以活血化瘀法治疗肺间质纤维化,佐以补虚,或滋阴,或温肺等,每可获效。崔红生[7]等认为肺间质纤维化属典型的络脉病变,络脉瘀阻与络虚不荣是其不同阶段的病理变化特征。气候变化、情志失常、烦劳过度等因素均可诱发本病。如外邪犯肺及其它热病之邪伤及肺阴而致发病。明代《普济方?咳嗽门》对此有较为全面的论述:“有劳嗽一证,皆因肺虚,或苦风寒暑湿,及劳逸抑郁,忧思喜怒,饮食饥饱,致脏气不平,积微成著,以致渐成肺痿肺痈者。”指出本病是在肺虚的基础上,因于外界各种因素的诱发而成。从外邪而言,归纳后人所总结大约有三种,即热、寒、湿。如清代魏念廷在《金匮要略方论本义》中指出:“肺叶如草木之花叶,有热之萎,如日炙之则枯;有冷之萎,如霜杀之则干也。” 曹颖甫在《伤寒金匮发微》 中说:“痿之言萎,若草木然,烈日曝之则燥而萎;水泽渍之则腐而萎。”即认为有燥热、寒燥、寒湿敛痿者。
3 病机
本病的病机较为复杂,难以用单一病机来阐释,近现代医家对本病的病因病机认识也是仁者见仁,智者见智。在不同的病理阶段,本病所表现出来的病机也不尽相同,在治疗过程中就需重视辨证论治[8]。从临床上看,肺间质纤维化患者,无论是感受生物病原体,还是中医广义上的“毒邪”,也无论其有无明显热因及热象,均以干咳少痰、或无痰、胸闷憋气、口渴喜饮、舌红苔薄等一系列肺气阴受损,肺气上逆的见证为主,符合外邪戕伤肺之气阴,影响气血运行的病理生理特点。张会川[9]认为,肺间质纤维化多为先天不足,禀赋薄弱,正气亏虚,外邪袭肺,气血循行受阻致气滞血瘀,脉络失通;或咳喘日久,伤及肺肾,经久难愈;或病久耗伤气津,肺叶痿弱,宣降失司所致。肺脏受损,继而累及肾脏造成肺肾俱虚,病位初在气,久则及血,终致肺叶萎弱,失其宣降功能,导致呼吸困难,吐纳失司,动则喘息。曹世宏[10]认为,肺燥阴伤和肺气虚冷是本病病机的主要方面。且相互兼夹,均可导致瘀血。瘀血一旦形成,又可影响气机的宣畅,阴津阳气难以布达,肺失濡润使肺痿进一步加重。持“肺痹”论者认为,本病病机为肺络痹阻,与古典医籍所论 “肺痹”经络壅闭,气血不行的病机不谋而合[11]。宋建平等[12]认为,本病与风湿等邪气痹阻肺络关系密切,肺肾虚弱,风湿等邪入中,邪气痹阻胸中,日久脉络瘀滞,肺因痹而痿。因此,该病病性以虚证为主,本虚而标实,虚在肺、肾、脾,实在痰热瘀浊。临床上该病病机表现为外因与内因,气与阴津及痰浊、瘀血,肺与五脏相互影响,相合致病,连锁推进的错综交互,缠绵难愈的病理效应。由此可见,在该病的发病及演变的过程中,正气不足为本病之本,兼夹实邪乃病机关键,“虚”、“痰”、“瘀”贯穿于疾病的始终。
4 治则治法
4.1 治则
标本缓急重在本,攻补兼施补为要。历代医家均认识到,本病的治疗原则应重在固其本、补其虚。在权衡标与本,攻与补的问题上,应重其本,补为优。虽然肺痿总属虚证,但不惟纯虚。因此应当结合临床具体情况而施攻补之法。只是在权衡标本缓急的辨证过程中,时时考虑肺痿本虚的病性特点。在对肺痿治疗原则的总体认识方面,明代李中梓可谓经验颇丰,他在《医宗必读?咳嗽总论》 中指出肺痿的治则“皆以温养脾肺为主,稍稍治标可也。若欲速愈而及攻其邪,因而危困者多矣,可不谨诸! ”
4.2 治法
基于对本病基本病机的认识,其治疗方面首重生津润肺。在具体临证运用上,历代医家均以仲景之滋阴润肺(麦门冬汤证)和温肺益气(甘草干姜汤证)为宗。络脉瘀阻、气血不通是 IPF早期的基本病机特点,常因外感六淫诱发加重和恶化,以风邪久稽,痰、湿、热、瘀、毒等阻滞肺络最为多见。“络以通为用”“络以辛为泄”,故治疗 IPF 急性发作当辛以通之,宜选用辛味为主的药物,辛味轻清,性擅走窜,外可透皮毛腠理以宣肺开闭,内可化痰瘀而通达肺络。
4.2.1 补虚固本
在补虚方面,计有养阴、益气、温肺、健脾补肾等。较为常用的是滋阴润肺、温肺益气。同时强调补益与调理脾肾的重要性。
4.2.2 祛邪治标
需要注意的是,祛邪法的运用一要中病即止,所谓“衰其大半而止”,不可妄施峻法以至伤其正;一要祛邪同时毋忘补虚,虚乃肺痿之本,需刻刻谨记。祛邪以清热、散火、祛痰、燥湿、化瘀等较为常用。武维屏[13]等针对本病肺肾虚损、痰瘀阻络的病机特点,确立益肺肾、化痰瘀、通肺络的治疗总则。大凡肺纤维化早期,以毒损肺络,痰淤阻滞,络脉痹阻为主要病机特点,治当强调解毒排毒,祛痰活血通络。肺纤维化慢性迁延期多属久病瘤疾,正虚邪实,“大凡络虚, 通补最宜”,“久病当以缓攻,不致重损”。故治当通补兼施,寓通于补,通不致虚,补不留邪,燮理阴阳,调畅气血,恢复脏腑功能,冀使虚复、痰消、瘀除、毒解而肺络自通,咳喘易平。其中,虚有气、血、阴、阳之分;痰有寒痰、热痰、浊痰之别;毒有热毒、浊毒之异;故治疗上,或益气活血,化痰通络;或养阴清热解毒,祛瘀通络;或益肺肾,化痰瘀,通肺络等。
总之,肺间质纤维化为痰瘀互结,气血失调,正气虚弱,五脏阴阳失调的重疑之病,呈痰浊、瘀血及气血阴津相合致病,连锁推进的错综交互、缠绵难愈的病理效应,尤以瘀血痰浊、痰瘀交阻的内伤实邪更为突出。所以临床多以除痰行气,散瘀软坚之品治疗本病。
【参考文献】
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[7] 崔红生,王琦.肺间质纤维化辨治四要素[ J ] .新中医, 2 0 0 4, 3 6 ( 1 O ) : 3? 4 .
[8] 丁明桥,许朝霞,李晓红.肺间质纤维化中医分期辨证论治[ J ] .湖北中医杂志, 2 0 0 7, 2 9 ( 1 1 ) : 4 1? 4 2 .
[9] 张会川.中药治疗特发性急性肺间质纤维化1例[ J ] . 北京中医药大学学报,1 9 9 8 , 2 1 ( 6 ) : 9 .
[10] 智屹惠.曹世宏教授论治肺间质纤维化[ J ] .南京中医药大学学报( 自然科学版) , 2 0 0 1 , 1 7 ( 3 ) : 1 8 5 .
[11] 姚楚芳,林意菁,蒋树龙。浅谈肺痹与肺间质纤维化 [ J ] .中西医结合学报,2 0 0 4, 2 ( 4 ) :2 9 5? 2 9 6 .
[12] 宋建平.《 金匮要略》 所论短气与特发性肺纤维化[ J ] .南京中医药大学学报, 1 9 9 8 ,1 4 ( 6 ) : 3 2 6 .
[13] 武维屏 ,任传云.肺间质纤维化中医辨治思路 [ J ] . 中医杂志, 2 0 0 5 , 4 6 ( 2 ) : 1 3 9?1 4 1 .
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