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- 肺间质纤维化的中医研究进展
- 作者:张伟|发布时间:2011-04-23|浏览量:1314次
[摘要]肺间质纤维化属于呼吸系统疾病中的难治病之一,迄今尚没有一种令人满意的治疗方法。近年来不少学者尝试中医药防治本病,取得了一定的效果,并且显示出良好的前景。本文综述了近几年有关肺间质纤维化中医研究方面的概况。山东中医药大学附属医院肺病科张伟
[关键词] 肺间质纤维化 中医 综述
肺间质纤维化是一组以肺间质弥漫性渗出、浸润和纤维化为主要病变的疾病。近年来发病率呈上升趋势,危害人类健康,正引起全世界的广泛关注。中医药治疗可改善患者的症状,延缓肺功能的减退,提高患者的生存质量,且安全可靠,故笔者查阅相关文献,对肺间质纤维化的中医病名归属、病因病机、辨证论治等进行简要综述。
1.病名归属
关于肺间质纤维化的中医病名归属问题在学术界尚未形成一致意见,传统中医典籍中没有与肺间质病变完全相对应的名称。与之有关的有“咳嗽、短气、喘证、痰饮、肺胀、肺痹、肺痿”等,大多数学者认为该病属于“肺痹、肺痿”的范畴[1],亦有学者认为肺痹和肺痿分别是肺间质病变在一定阶段的病理概括[2]。
笔者认为,“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断。肺痹为从邪实而言,言肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻;肺痿为从本虚而言,言肺之萎弱不用,气血不充,络虚不荣。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段,但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响,互患为病。常可见到痹中有痿(因实致虚),痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态,即“病变轻重不一,新老病变并存”,临证当详审明辨。
2.病因病机
2.1病因
陈瑞等[3]认为该病病因一为感受六淫邪气,其中以风寒湿三气杂至为代表;二为饮食不节、七情过极、房劳无度等因素。张纾难[4]认为本病病因包括原发病因、继发病因和诱发因素。其中,原发病因为肺燥津伤、肺气虚冷;继发病因为瘀血内阻、痰浊热毒内蕴;诱发因素为失治、误治或气候、情志变化等。
2.2病机
龚婕宁等[5]认为邪盛正衰、慢性消耗是肺间质纤维化的起始原因。气虚阴伤,肺络瘀阻,是肺间质纤维化形成的基本病机。同时指出,其基本病变在肺,但病理机制却涉及脾、肾等相关之脏。在病变过程之中,气虚、阴伤、血瘀三者密切联系,互为因果,形成了虚实并见的复杂病机。曹世宏等[6]认为肺燥阴伤和肺气虚冷是其病机的主要方面,且相互兼夹,血瘀亦是肺痿病机的重要方面。姚楚方等[7]认为肺间质纤维化的病机主要为痰热闭肺,以清热宣肺、健脾祛痰为本病的治疗原则。宋建平等[8]则认为其病机责之于肺肾虚弱、风湿外邪入中,邪气痹阻胸中,日久脉络瘀滞,肺因痹而痿。张纾难[9]指出肺痿无论虚寒、虚热或寒热错杂,其病久必有瘀血。久病致瘀的病机包括因虚成瘀、因寒成瘀、津涸成瘀等多个方面。关天宇等[9]认为本病总属本虚标实,以肺气虚损为本,以瘀血、痰、热为标。本病总由肺气虚损,气不行血,以致瘀血内停,或肺气不足,气不布津,聚而成痰。日久痰瘀互结,瘀久化热,内舍肺络以使痰、瘀、热三者相互并见,错杂为患,内客于肺,肺失宣降而发为本病。刘玉庆等[10]认为本病病机为肺中虚热,气阴两虚,痰热瘀血,阻滞肺络,肺失宣肃。崔红生等[11]认为肺间质纤维化属典型的络脉病变,络脉瘀阻与络虚不荣是其不同阶段的病理变化特征,虚、痰、瘀、毒阻络为其基本病机特点。周平安等[12]进一步阐述肺之络脉可以分为气络与血络,二者互依互存,络气互相渗灌。肺之络脉受损,痹阻不通,气络与血络不能交互渗灌而导致清气不升、浊气不降,气血的营养作用受损而变生诸症。
3.辨证论治
3.1分期辨证论治研究
金鸿斌等[13]将本病分为早、中、晚三期论治:早期风燥伤肺,治宜疏风清热、润燥止咳,予桑杏汤加减;中期气阴两伤,治宜益气养阴,予保真汤加减;晚期为痰热郁肺,治宜清泄痰热,予桑白皮汤加减。
彭玉华等[14]按病理改变分三期治疗:肺泡炎症期:治以益气活血、化痰祛瘀、降逆利水为法,方用千金苇茎汤、小陷胸汤合补肺汤加减治疗;肺损伤期:治以化痰祛瘀、软坚散结、培土生金法,常选用宣肺渗湿汤、桃红四物汤合紫菀散加减治疗;肺间质纤维化期:治以温补脾肾、纳气涤痰、逐瘀通络、软坚散结、标本兼顾为法,方用圣愈汤、补肺阿胶汤合大陷胸汤加减。
武维屏等[15]将该病分为三期六候:急性加重期:气虚风寒犯肺候:治宜疏风散寒,宣肺平喘,方用止嗽散合玉屏风散加减;阴虚燥热伤肺候:治宜清肺化痰,疏风润燥,方用清燥救肺汤或桑杏汤加减;慢性迁延期:气阴两虚痰喘候:治宜补肺益肾,化痰平喘,方用金水六君煎加减;气阴两虚瘀喘候:治宜益气养阴,化痰活血,方用《丹台玉案》保肺汤加减;重证多变期:阳虚水泛候:治以温补阳气,化瘀利水,方用真武汤合补肺汤化裁;阴阳两虚候:治宜大补阴阳,佐以活血化痰,方以参蛤散合右归饮加减。
3.2分型辨证论治研究
苗青等[16]将本病按6个证候辨治:风热闭肺证:治以祛风除闭、清热凉血,方用消风散加减;湿热郁闭证:治以除湿清热、宣肺开郁,方用甘露消毒丹加减;肝郁气滞、痰饮内阻证:治以理气开郁、化痰除饮,方用四逆散合茯苓杏仁甘草汤加减;燥热伤肺证:治以益气养阴、清肺润燥,方用清燥救肺汤加减;气虚血瘀证:治以益气活血、化瘀软坚,方用补阳还五汤加减;肺肾两虚、痰瘀内阻证:治以补肺益肾、活血利水,方用生脉饮合六味地黄丸加减。
朱玉龙等[17]将本病分为6型:风热犯肺证:治以疏风清热,润肺止咳,方用桑菊饮合竹叶石膏汤加减;痰热壅肺证:治以清热解毒,宣肺平喘,方用麻杏石甘汤合五味消毒饮加减;心肺气虚血瘀证:治以补益心肺,活血化瘀,方用八珍汤加减;气阴两虚,血脉瘀阻证:治以益气养阴,化瘀止咳,方用生脉散合天王补心丹加减;心脾肾阳虚,水泛血瘀证:治以温阳利水,活血化瘀,方用真武汤合苓桂术甘汤加减;阴阳俱虚证:治以回阳救阴,益气复脉,方用参附汤合生脉散加减。
焦扬等[18]将本病分为5型:气虚肺痹型:治以补益肺气,活血宣痹,药用生黄芪、丹参、太子参等;阴虚肺痹型:治以补肺养阴,通络开痹,药用生黄芪、丹参、玄参、沙参、黄精等;络阻肺痹型:治以益气活血,通络止痛,药用生黄芪、丹参、赤白芍、穿山龙、鸡血藤、忍冬藤等;痰热肺痹型:治以清肺化痰,扶正祛邪,药用黄芩、柴胡、青蒿、生黄芪、丹参等;精亏肺痹型:治以益气补肺,固肾纳气,药用生黄芪、党参、灵芝等。
赵克明等[19]分5型辨证论治:肺燥津伤型:治宜滋阴清热,润肺生津,药用麦门冬汤合清燥救肺汤加减;气阴两虚型:治宜补益肺气,化痰养阴,药用生脉散加减;肺气虚冷型:治宜温益肺气,化饮止咳,药用甘草干姜汤加减;肺肾气虚兼血瘀型:治宜补益肺肾,活血化瘀,药用平喘固本汤合桃红四物汤加减;肺肾气虚兼痰热型:治宜补益肺肾,清热化痰,药用平喘固本汤合桑白皮汤加减。
3.3专病专方
邱志楠[20]等自拟桃莪丹汤治疗特发性肺间质纤维化68例,指出肺痿基本病机为肺气亏虚,痰瘀互结。临床中分为肺肾阴虚痰瘀型、肺脾气虚痰瘀型、痰瘀内阻型,治疗组使用自拟桃莪丹汤为基本方,用药为桃仁、莪术、丹参各10g,半边莲、黄芪各20g,淫羊霍12g。肺肾阴虚痰瘀型加西洋参、天冬各10g,百合20g。肺脾气虚痰瘀型加白术、紫苑、防风各10g。痰瘀内阻型加郁金、款冬花、浙贝母、海蛤壳各10g。并配合泼尼松30?40mgPd,3?6个月,环磷酰胺100?150mgPd,口服。观察发现治疗组3年、5年生存率分别为58.182%、36.176%,与对照组同期生存率37.150%、12.150%相比较有统计学意义。中药的介入,不但可以改善呼吸困难、干咳、纳呆、乏力等症状,而且对白细胞的提高及肺间质纤维化的延缓均有明显作用。
王海峰等[21]认为特发性肺间质纤维化基本病机为肺气虚、气阴两虚,兼见肾虚、夹瘀、夹痰(热),采取温润行气、生津化燥、养血活血为治法,自拟温润养血方治疗肺间质纤维化20例,取效满意。温润养血方组成:黄芪、太子参、当归、熟地、款冬花各15g,麦冬、紫丹参、三七、苏子各10g,桂枝、蛤蚧、炙甘草各6g。结果显示本方具有调节免疫功能,改善血液流变学的作用。
陈献亮[22]认为,气阴两虚、痰热瘀肺是肺间质纤维化最多见的证型,采用虫草汤配合激素治疗特发性肺间质纤维化21例,在接受强的松等西药治疗的患者,同时给予中药治疗,虫草汤:冬虫夏草8g,当归、金银花各20g,甘草6g,以益肾补肺,活血开痹。气虚者加用太子参、白术;阴虚者加用阿胶珠、玄参、沙参;痰湿盛者加用葶苈子、生薏苡仁;血瘀明显者加用茜草、三七;气滞者加用香橼皮、佛手;合并感染伴发热者加用柴胡、黄芩、青蒿;出汗多者加用煅牡蛎、黄芪、防风。结果治愈12例,显效5例,有效3例,无效1例,总有效率95.124%。
刘薇[23]通过中医综合疗法治疗特发性肺间质纤维化32例:治疗组以中药协定方加减,基本方药组成:沙参30g,生地黄15g,麦冬15g,五味子6g,黄芪12g,阿胶10g,白芍15g,紫菀15g,桑白皮15g,忍冬藤20g,杏仁10g,白及10g等,同时采用中草药煎出液局部湿敷或离子导入,并与百令胶囊对照,空白组确诊后中断有关中西药物治疗6个月(应用激素及免疫调节剂)。3组疗程均为6个月。结果显示以益气养阴、活血通络中药方内服外用,可达到缓解咳喘症状、改善血气和肺功能指标、提高生活质量的目的。且采用中草药煎出液从皮肤外经离子导入,这种多途径的治疗方法减少了药物对胃肠的刺激。
张纾难[24]等以益气润肺化痰解毒法治疗特发性肺间质纤维化32例,用药主方:炙黄芪30g、太子参30g、麦冬15g、三七粉3g、苏子10g、牛膝15g、鱼腥草20g、虎杖10g、炙甘草6g,显效6例,有效18例,总有效率75%。特别是在改善临床症状方面疗效尤为突出,并有不同程度地调整和改善患者的肺功能和血液流变学等作用。
3.4经典方剂化裁研究
李辉等[25]观察应用益气活血通络汤(生黄芪、羲术、党参、川芍、全蝎、杏仁等)随证加减治疗气虚血痹证肺纤维化患者30例,治疗结束时,可见到咳嗽严重程度、呼吸困难严重程度的改善和运动耐量的增加,对患者的血氧饱和度具有一定的改善作用。对作为本病特征主要方面的弥散功能的进展有一定的延缓作用,大部分患者在治疗结束时,胸部CT未见明显进展。
张晓梅等[26]以芪红汤治疗特发性肺间质纤维化30例,总有效率73.133%,在症状总积分及喘息、咳嗽、Velcro?音等积分下降方面均较口服泼尼松对照组明显,且能显著提高肺弥散功能和血氧,再感染次数较对照组明显减少。李玉盛等[27]应用益气化纤汤治疗肺间质纤维化患者。全方益气养阴为主,兼以化痰祛瘀。此方应用34例患者中,总有效率76.147%。
3.5中成药研究
朱雅萍[28]治疗肺间质纤维化以温中健脾,宣肺化痰为法,采用如意定喘片宣肺化痰定喘,配合润肺平喘汤温中润肺等药,临床治疗肺间质纤维化取得良好疗效。梁向艳等[29]等实验说明中成药肺宁可使肺损伤大鼠肺组织匀浆中2A水平下调减轻脂质过氧化反应,清除自由基抑制自由基生成,并削弱炎症反应,干扰肺间质纤维化进程,提示其治疗作用机理是抑制细胞因子2A表达,改善氧化与抗氧化平衡,抑制炎症反应,以达到减轻或抑制肺间质纤维化的形成。
武维屏等[30]针对肺间质纤维化肺肾虚损、痰瘀阻络的病机特点,确立益肺肾、化痰瘀、通肺络的治疗总则,研制成院内制剂肺康冲剂,主要成分有黄芪、黄精、水蛭、皂荚等,应用于临床有较好疗效。研究证明,可改善体内缺氧状态,干预肺血管结构重建,保护血管内皮功能,改善体内氧化??抗氧化系统平衡,从而改善患者的通气功能,提高生活质量。
靳长俊等[31]采用芪丹颗粒剂治疗肺间质纤维化105例,以益气、活血、健脾为基本大法。治疗组口服芪丹颗粒剂(由黄芪、丹参、川芎、半夏等中草药加工提纯后的粗提取物制成颗粒剂),原来服用强的松者(23例)则以每周5mg递减至完全停用。对照组给予强的松15mgP(kg?d)口服,治疗3个月后观察疗效。结果显示治疗组在改善症状、肺功能、延缓病变进展方面具有一定的作用。
3.6针灸治疗
李戎[32]认为,肺间质纤维化属于中医络病范畴,临床中采用艾灸肺俞、膏肓俞治疗肺间质纤维化,证明疗效可靠。临床选取42例肺间质纤维化患者,随机分为糖皮质激素治疗组20例,糖皮质激素加“少商”、“商阳”刺血配合“肺俞”、“膏肓俞”艾灸治疗组22例,经临床观察证实,针灸配合激素治疗,可在一定程度上改善患者呼吸困难症状,显效4例,有效15例,无效3例,总有效率86%;并可延缓肺功能的进展,联合组的FVC、FEV1、PaO2与单纯激素组相比均有所改善,P <0.01,具有显著差异。
3.7中西医结合治疗
任文辉等[33]以保真汤加减配合强的松或强的松龙口服,治疗肺间质纤维化总有效率87.11%。刘良俪等[34]在常规强的松治疗类风湿性关节炎所致肺间质纤维化的同时,用补益肺肾、化痰通络、活血化瘀中药内服,结果总有效率85%,优于单纯强的松治疗组。
笔者认为,肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点,同时要注意其在不同时期病机的侧重点。急性期,起病急骤,病程较短,多属实证,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见。慢性迁延期,病程日久,迁延不愈,病机多属因实致虚,络虚不荣,虚实夹杂,以气虚血瘀痰阻之证最为常见。两期病机虽各有特点,但痰瘀阻络是其共同发病机制。因此,分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本大法。急性期治以祛邪为主,有疏风、散寒、清热、化痰等,佐以顾护气阴;稳定期治以养肺、助肺,主要有益气养阴、化痰行瘀散结等;危重期着重保肺肾,治以补虚为主、辅以涤痰逐瘀利水等。
4.中医药治疗肺间质纤维化的问题与思考
综上所述,肺间质纤维化是临床难治性疾病之一,目前对于本病西药尚无理想药物,中医药治疗因其疗效肯定,副作用小,日益显示出一定的特色和优势。近年来,运用中医药防治肺间质病变取得了一定成果,为肺间质纤维化的治疗开辟了一条新路。但就整体而言,中医药治疗肺纤维化仍处于探索阶段[35],存在的主要问题有:病名归属、辨证分型标准及疗效评价标准均不统一。因此,完善肺间质纤维化中医病名、病因病机及辨证论治的理论体系;开展大样本,设计科学、严密的临床试验,进行随机、双盲、对照的中医药治疗研究,选择病死率等终点结局或生活质量、肺功能等次要结局作为疗效评价标准[36],客观评定临床疗效,探讨、阐明中医药的疗效机理,凝炼选方用药;在同一研究体系中,选择合理量化指标,进行中药规范化研究及中西药疗效优势的比较研究,是我们今后努力的方向。
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