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- 中医药在老年难治性肺炎治疗中的应用
- 作者:张伟|发布时间:2009-12-19|浏览量:646次
山东中医药大学2000级硕士研究生 陆顺
【摘要】老年难治性肺炎患者致病菌种类复杂、耐药菌株多[1-3]、病情难控制、死亡率高,因此对于老年难治性肺炎的治疗要积极确立病原学诊断,采用综合治疗措施,合理用药。在中医中药方面,应同时注重活血化痰、清热解毒、扶正驱邪等治疗方法,该治法疗效确切且有其独特的优势,今后为该病的治疗提供了新的思路。山东中医药大学附属医院肺病科张伟
【关键词】老年难治性肺炎;中医药;综述
所谓老年难治性肺炎是指年龄≥60岁、病情严重、经抗感染药物积极治疗仍无效,甚至恶化、预后险恶的一类肺炎。临床上针对感染虽然采取了全面的通常有效的措施(包括应用了较好的抗菌药物),但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎。至于肺炎症象(脓痰为主,或伴发热、白细胞增高等)持续多长时间才称为“难治”,则专家们的意见不一,有的定为超过2周,有的定为1个月以上。实际上,肺炎的难治与非难治是相对的,至今尚无统一标准[4]。
1.原因
1.1西医方面
张丕玉[5]在总结了298例老年性肺炎后认为老年人兔疫系统功能减退,又常伴有各种慢性疾患,如心肺疾病、脑血管疾病糖尿病等,削弱了呼吸适的防御功能,使老年人极易发生肺部感染,并成为老年人死亡的主要原因。老年人肺炎具有其特征性,往往易被临床医师漏诊或误诊,不能及时治疗而影响预后。
俞森洋[4]认为,导致肺炎难治的原因有(1)患者方面原因:①有严重的基础疾病;②严重的免疫抑制状态;③接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗;(2)致病菌方面的原因:①细菌对抗生素耐药性增加;②肺炎致病原的多元性和复杂性;(3)治疗措施方面的原因:抗菌药物选择不当、抗菌谱覆盖面不足、滥用抗生素。
张绪新等[6]认为⑴临床表现不典型。(2)由于老年人全身各系统退行性变,代谢能力降低,呼吸道防御功能减退,对病原体的易感性增强,目大多数伴有基础疾病,直接或间接削弱免疫防御功能。本组大多数伴有两种以上基础疾病,一旦患肺炎,则多危重而治疗困难。(3)感染细菌以革兰氏阴性菌居多。(4)耐药菌株多而且多为混合感染,其中部分患者还合并有病毒或真菌感染。(5)伴有慢性疾病并发症多。(6)院内交叉感染及创伤性、侵入性诊疗措施的使用等医源性因素是造成老年人难治性肺炎的重要原因。
1.2中医认为
肺部的感染主要由于外邪侵袭,肺卫受邪或正气内虚,病理产物积聚,抗邪无力这两方面。前者以外感为主,感受风热之邪,经口鼻侵袭肺脏;或风寒之邪人里,郁久化热,灼津为痰,毒热塑肺,病理过程中可产生化火生痰、伤津耗液等病机变化。以急性感染多见,以外感风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺为主,也可见肺胃热盛、痰热壅肺[7],常伤及气阴。外感风热或风寒病邪,侵犯肺卫,故病变初起应有发热、恶寒、咳嗽、气急等肺卫见症,但由于此类患者正气亏虚,无力与外邪抗争,肺气郁闭不甚,故上述症状表现轻微,而表现为乏力、心慌、纳差、嗜睡等正虚之症。风热病邪,逆传心包则出现精神错乱,澹语妄言等症,若失治或误治,邪进正衰,正气不固,则可见四肢逆冷,冷汗淋漓,呼吸短促,脉微细等症。年老体弱,正气内虚,多罹患慢性疾病,抗邪无力,可使体内积生痰湿、瘀血等病理产物,在此基础上易感受外邪而使病情发作加重,以痰热壅肺为主,常兼有气阴两虚,瘀血等。恢复期多以气阴两虚为主,常兼有痰热塞肺。以上病机虽有差异,但其基本病机为痰热,气阴两虚常常贯穿始终。难治性肺部感染患者由于多种慢性疾病的存在,病程较久,致使正气亏虚,易于感染,邪气人里后易于化热成痰成毒,痰、热、毒胶着为患。耗伤气阴,热病迁延,伤阴耗气,正气更虚,则抗邪无力,痰毒壅滞于肺中,无力排出,郁久化热,热邪不尽,更伤气阴。如此产生恶性循环,疾病难于向愈。故邪实(痰热、热毒)正虚(气阴两虚)贯穿于疾病整个过程,并相互兼杂[9]。
许朝霞等[9]从肺主气、肺主治节、肺朝百脉等内经相关理论论述了瘀血与肺的生理特点相关。老年难治性肺炎不但病程长,而且病情复杂,常常寒热错杂。祖国医学认为“久病必瘀”“久病入络”,王清任《医林改错》认为“入络为瘀”,提示重视活血化瘀法在治疗此病上的意义。
2.治疗
2.1西医治疗
首要的应当是明确难之所在,是病原学诊断不明还是细菌耐药?是机体全身免疫功能低下还是局部引流不畅?是发生并发症还是用药受到限制?当然不少病例是多难点并存。治疗应抓住主要矛盾,兼顾各方面因素,制定出合理方案。首先明确肺炎的诊断,致病病原,定期总结和反馈致病菌种类和抗生素耐药性监测资料,指导临床合理应用抗生素,特殊情况下注重联合用药,并且积极治疗基础疾病和防治并发症,近年来推出介入治疗[10-11]及提高患者机体免疫力[12]等治疗手段取得良好的疗效。
2.2中医治疗
林熙[13]认为此种肺炎可分为①余邪热毒、瘀阻肺络型②余热未清、肺阴亏虚型③痰浊雍肺、脾气亏虚④肺肾气(阳)虚兼血瘀型。治疗上①余邪热毒、瘀阻肺络型治以清热化痰、通络解毒,药用:白花蛇舌草30g,败酱草15g,杏仁9g,芦根15g,苏子12g,蜜款冬花12g,桃仁9g,僵蚕9g,全蝎6g②余热未清、肺阴亏虚型治以养阴清肺,方用沙参麦冬汤合二甲复脉汤加减:沙参25g,玄参15g,麦冬15g,天花粉15g,黄芩9g,地骨皮9g,川贝母12g,鳖甲15g,龟板15g③痰浊雍肺、脾气亏虚型治以升脾宣肺、化湿祛痰,方用苍术二陈汤加减:苍术20g,干姜9g,薏苡仁15g,陈皮9g,半夏9g,莱菔子15g,茯苓9g,积壳9g,麻黄6g④肺肾气(阳)虚兼血瘀型治以补肺益肾、温肾纳气佐以活血,方用补肺汤合金匮肾气丸加减:人参9g,黄芪15g,胡桃9g,山药15g,五味子9g,吴茱萸12g,肉桂6g,附子6g,鹿角霜12g,熟地黄15g,丹参15g。中药煎服,每日1剂,连续4周。结果:痊愈18例(51.4%),有效13例(37.2%),无效4例(11.4),总有效率88.6%,取得良好效果。
刘勇华[14]则认为应中西医结合用药:两组均按西医常规治疗:菌必治2g静脉滴注,每口2次;氨茶碱0.25g静脉滴注,每口1次;甘氨合剂10ml口服,每日3次;并予其他支持及对症处理。治疗组在此治疗基础上,根据病人的病情特点,通过辩证施治,给予中医治疗。气虚者以:黄芪20g,党参30g,白术15g,陈皮10g,鸡血藤30g,瓜蒌10g,桔梗15g,法半夏10g,积壳30g,桃仁10g(偏寒者加干姜10g,细辛3g,胆南星6g;偏热者加黄芩15g,浙贝母10g,地龙10g)阴虚者:北沙参20g,麦冬15g,桑叶15g,玉竹15g,百合10g,芦根15g,陈皮20g,杏仁12g,百部10g,批把叶10g,桃仁10g,鸡血藤30g。每日1剂,水煎,分早晚2次分服。14天为1疗程。两组疗效比较:治疗组60例,显效50例,有效8例,无效2例,总有效率为93.33%,对照组54例,显效20例,有效27例,无效7例,总有效率为87.03%两组总有效率相近(P>0.05),但治疗组平均住院天数为(5.2士2.62)d,短于对照组的(7.35士2.66)d,(P<0.01)。临床症状消失时间,治疗组优于对照组。结果表明中西联合的方法优于纯西医疗法。
孙志佳等[15]从脏腑相关和整体性出发,注意到老年性肺炎患者经常会伴有大便秘结等表现且痰培养的结果证实,这部分肺炎患者大多数由肠道革兰氏阴性菌引起,故在积极抗炎治疗的同时注意保持大便通畅,既能减少耐药与二重感染的发生,又常常能收到良好的疗效。
金国祥等[16]在经西药单纯治疗3-4周无效的病例,即予中药“清肺汤”加减治疗,取得了满意的疗效。
王伟珍[17]应用芥子细粉100g,淀粉200g充分混合均匀用温水适量搅拌为糊状.先用剪刀剪一同胸部大小的薄布平放在患者胸部.把已制好的肺炎膏均匀的摊在布上,约3-5cm厚。稍待片刻将布掀开观察贴膏范围内的皮肤红润情况.若红润程度不够不要取下,若皮肤已红润即可将布取下,一般每剂药可连续用2-3次。经外敷治疗后症状和体征消失为临床治愈共18例.占46.2%。体温正常,肺部罗音消失白细胞及分类正常,胸部X线无异常,其中有1-2项正常者为有效,16例.占41%。经3次以上治疗症状和体征无明显改善者为无效,5例,占12.8%.总有效率87.2%。
马规划[18]应用自制口服液:鱼腥草50g,桔梗30g,紫苑25g,款冬花25g,百部25g,川贝母20g,苦杏仁20g,甘草20g,以上药物先将鱼腥草单独提取挥发油,药渣同其余药物回煮,其他几味按中药口服液制备流程,蒸气回流提取两次,合并提取液精制浓缩,加人挥发油使之成川溶液.10ml管制口服液瓶封装,加对照组西药,与纯西医对照组比较,抗生素联合中药鱼腥草止咳口服液治疗难治性肺炎疗效确切,可有效缩短病程,在镇咳、平喘、退热以及促进排痰、肺部哆音和炎症消失等方面具有明显优势,疗效优于单纯西药(p<0.05)。
3.讨论
老年难治性肺炎病原菌感染复杂、耐药性增加、病程长、基础病严重,给临床治疗带来很大难度。西医主要是抗感染治疗,积极治疗基础病。应根据病原菌、药物敏感性、感染部位、患者生理和病理情况、抗菌药物的特点制定适宜的方案。社区获得性肺炎的经验性治疗应根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料,选择可覆盖病原体的抗菌药物。抗感染治疗的关键在于明确病原体,应尽可能在抗菌药物治疗开始之前留取病原学标本[19]。而介入治疗、提高患者免疫功能等方法正在逐渐被推广,为老年难治性肺炎提供了更广泛的治疗方法。
中医辨证论治在改善机体功能方面有较大优势,尤为重要的是中医辨证论治治疗难治性肺部感染在减轻细菌耐药性和抗生素的副作用、改善临床症状和提高生活质量方面具有很大优势,提示了中药成分可能具有与一般抗生素迥然不同的抑菌机制:中药抑菌成分较多,可作用于细菌的不同部位和繁殖的不同阶段,并对细菌的多个代谢环节作用,故不易产生耐药性。这对于防止细菌耐药性的产生,提高呼吸系统耐药菌株感染性疾病的临床治疗效果,降低病人死亡率具有重要的意义[20]。现代药理研究也证实,活血药能降低血液粘稠度,降低血栓素,对抗血小板激活因子,控制有关介质的释放;能改善肺内微循环,促进肺系受损组织的修复,因此降低了气道的高反应性,减轻气道的炎性反应。所以,在治疗肺系急慢性疾病中,适当加入活血化瘀药,确实能提高疗效[21]。膏方(杨少山[22]指出,膏方并不是单纯的补药,而是治疗慢性疾病的一种有效剂型)、苗药等少数民族用药也发挥着举足轻重的作用。
目前缺乏针对某一病原菌感染所致肺炎的中医药治疗方面的研究,①在诊断与治疗规范上均应进一步加强:研究对象的纳人标准、排除标准及疗效判定标准亦不统一,临床上缺乏可比性。应尽快使肺部感染的辨证、治法及疗效判定标准统一化、规范化;②剂型单一:虽然新的剂型有所出现[23],但目前主体剂型仍为汤剂,而难治性肺部感染患者多为重症病人,胃肠功能低下,甚至部分病人有严重的胃肠道症状、器官功能衰竭、昏迷等,多影响疗效,因此要加大力度进行剂型改革,针剂、口服液、散剂等多种剂型并存,临床根据实际情况灵活应用。④临床上应用中西医结合治疗难治性肺部感染是一主要趋势。中西医结合中西医结合治疗难治性肺部感染疗效确切,但抗生素与中药联合应用时,由于二者之间作用极为复杂,应注意到中西药之间存在着或可能存在着药理作用的拮抗,毒副作用的累加,或药物间代谢的干扰及它们之间理化方面的变化。若配伍不当,可出现相反结果。应当深入探讨作用机制,目前肺部感染的临床研究多局限于临床分析,而对其治疗机制的探讨涉及较少,宜采取其他学科的研究手段,尤其是用近几年倍受重视的免疫学、分子生物学、基因诊断治疗技术、纳米技术等跨学科的研究手段服务于中医药的研究。重视现代科学检测手段,对难治性肺部感染诊断和中医药疗效的评价具有重要的作用[24]。虽然目前中医和中西医结合治疗肺炎的文献报道较多,其中也包含有难治性肺炎,但以难治性肺炎为专题研究的文献却很少,从一定程度上影响中医药对治疗难治性肺炎的交流。
总之,老年难治性肺炎因其特殊的病理、生理,中医在其治疗上有很大优势,应当开发新剂型,规范证型分类,将中医、中药抗病原微生物作用机制的现代研究与中医理论统一结合起来,拓宽中药制剂的抗感染作用,开发抗感染中药剂型[陈红涛,陈林娜,周立勤等中药致耐药菌微细结构变化的电镜观察.中华医院感染学杂志,2009;19(13)1722-1724,应成为临床抗感染治疗的新途径,使中医走上国际道路,让更多的患者得到福音,同时还应注意这类患者的护理工作[25],往往能起到事半功倍的效果。
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