补佳乐在妇科领域里的应用（转载自中国妇产科网窦赋的blog ）

以下来自网站 何方方教授的讲课《补佳乐在妇科领域里的应用》，因是边听边打，如有笔误请原谅并请告知，我再修改。

 绵阳市人民医院产科李傲霜

问题1

问:23岁，16岁初潮，2年前无诱因的出现闭经，激素检查未见异常，子宫附件未见异常，给与人工周期半年，补佳乐加安宫黄体酮，停药后再次停经，又行人工周期3个月，并用克罗米芬治疗3个月仍然没有来潮，（补：克罗米芬是每个月连用5天，连续用了3个月，用的过程中没有测激素，每个周期的间隔用药是不管有没有出血，停药3-4天就继续下个周期啦，）请问如何处理？

答：激素水平正常，那说明她既不是下丘脑的，也不是垂体的，雌激素水平也是正常的，这种人可能属于WHOII型不排卵，因为她的激素水平是正常的，不像我们之前说的雌激素水平低的、不正常的。她的雌激素是正常的，来月经，可以不用人工周期，就用定期孕激素撤退就行，但是她如果想生孩子，那可以用克罗米芬促排卵，克罗米芬是50mg一天，吃5天，如果说这个月没有排卵的话，你得知道她吃50mg有没有排卵，不来月经有没有排卵，假如说没有排卵，下个月用黄体酮来了月经之后把克罗米芬改成100mg，加了100mg还不来月经，再加到150mg，如果这个人加到150mg还不来月经的话，这个人可能只能用促性腺激素来促排卵啦，等于这个人对克罗米芬老是无效的话就只有用促性腺激素来排卵啦。

 

问题2

问：30岁，既往月经是规则的，3-4/28-30天，月经量是中等的，27岁的时候顺产时有大出血史，后月经减少，2天干净，月经周期延长到45-50天，激素全套检查未见异常，需要治疗吗？

答：我觉得关键要看她有没有排卵，虽然她45-50天来一次月经，但是如果她的排卵是正常的，我觉得可以不治疗，因为有排卵的话，她有孕激素就可以保护子宫内膜啦;假如说她45-50天来一次月经不排卵的话，我觉得还是要用孕激素撤退，撤退的目的还是为了保护子宫内膜，所以你还得鉴别她到底排不排卵。

 

问题3

问：围绝经期用克龄蒙服药，多长时间停药？如何鉴别判断是否已经绝经？

答：没有办法判断，你只要用了她就来月经，所以你也不知道她的自然的最后一次月经是什么时候？没办法判断。那么多长时间停药呢？我觉得一个是先看是否有禁忌症，还有一个是病人自己的意愿，只要她愿意来月经又没有禁忌症可以继续吃，假如说她不愿意来月经啦或者是出现禁忌症不适合吃啦，那我们就给她停药，但是这个绝经的时间是没有办法判断的。

 

问题4

问：宫腔粘连用宫腔镜分离用补佳乐以后，黄体酮怎么用？

答：20mg一天，打3天-5天，停了药后有撤退说明她的内膜还是有一定的生长。

 

问题5

问：闭经的诊断，用人工周期除外子宫性闭经以后，何时查性激素比较好？用性激素以后，停药多少天查性激素没有影响？

答：我讲闭经诊断的时候是一步一步的走，但是我们临床上是同时就进行啦，这个病人来了以后，不管她多久没来月经啦，我实际上一来就抽个血啦，查激素六项，抽完血以后，我就给她打黄体酮，当然也可以做个B超，那就会是看你有没有时间，有时间做个B超看内膜的厚度怎么样？有时候根据血和B超结果在决定打不打黄体酮，还有一些就是抽完血后就直接打黄体酮啦，打了黄体酮等2周回来看血结果，然后再看她打了黄体酮后来不来月经，如果来月经啦肯定不是子宫性的问题;如果不来月经，是不是子宫问题，我再来她激素的水平，如果说雌激素很高，这种还有可能是子宫性的，我们在座可能用人工周期再试一次，人工周期还不来月经那肯定是子宫性的。实际上在临床上是一块进行啦。

 

问题6

问：人工流产后以后月经量少的治疗？经前查子宫内膜小于多少可以使用雌激素促内膜生长？如果子宫内膜薄是单用雌激素还是用人工周期更好？药物治疗3个月以后无效怎么办？是做宫腔镜还是继续加用雌激素？

答：人工流产后月经量少还是要分析，她的月经周期正常不正常？如果月经周期正常，还有排卵的话，这种月经量少可以不处理，说明她体内的雌激素是够的，之前讲过，只有她有排卵，她体内的雌激素是不会低的，雌激素低的话她排不了卵，如果说单纯月经量少，她又没有症状，又有排卵，可以不处理，当然你也可以做个子宫内膜看看，如果没有生育要求的，我们连B超也不做，因为不管她内膜薄厚，只要她有排卵的，你就可以不处理，不会影响别的问题。假如她还是要生孩子的人，我们当要做个B超看她的子宫内膜是多少？有些人月经量少，但她的子宫内膜也不薄，一般是在月经中期看子宫内膜，这个时候看，内膜大于7-8mm问题是不大的，可以不处理。但是假如说子宫内膜薄又想要生孩子的人呢，那我们有时候可以用雌激素试一试子宫内膜看能不能长到我们理想中的厚度，那用的剂量会比较大一些，比如说3mg，bid或5mg，bid，吃一个星期或者两个星期或者三个星期，看她够不够厚，她如果能长到够厚那说明她的内膜还是有功能的，将来我们去做促排卵或者试管婴儿是可以的。但是如果吃了雌激素还是不长或者老是长不厚，那这个以后做试管婴儿效果也可能比较低。所以这个就是用雌激素试一试看能不能够让子宫内膜长厚。你用的这个月她可能会长厚，你下个月不用她可能还是薄的，再看看，所以这种以后也要考虑做试管婴儿啦，做试管婴儿，促排卵，假如她促排卵的那个月子宫内膜不够厚，我可以不移植，等到人工内膜足够厚啦再来移植。

 

问题7

问：绝经以后泌尿生殖道的症状明显，是局部用药好还是必须查肝功能单用补佳乐？口服药治疗老年性阴道炎突破性出血多吗？

答：我觉得这个可能要根据病人情况，局部用药有它的好处就是单纯解决老年性阴道炎的问题就可以啦，也可以解决尿道的问题，局部用药也不太一样，比如说倍美力软膏，它是通过血液到其它地方去，所以它会影响体内雌激素的水平的，如果说光用倍美力就要小心点啦。如果说是更保芬那一类的药物，只是作用于局部的，不通过血液到其它地方去的，相对来讲是比较安全的。但是有些人不愿意用这些药，那我们就给她开口服药，就是小剂量1mg，简短吃，缓解症状就停啦，突破出血是不会太多的。

 

问题8

问：对于推迟月经的学生，用孕激素的话应该提前多少天？或者用避孕药的话要怎么用？

答：这个我们愿意一般是提前2-3个月就开始用，如果在当月用的话，万一没有控制好还是不管用，所以我们就愿意提前两三个月逐渐的把月经周期往后调或者往前调，要根据她原先的月经周期的时间和考试的时间。比如说高考是6号，7号考试，她的月经是前一两天，我们就让她往后推几天，可以用孕激素，可以吃安宫黄体酮，比如她5号来月经，在吃安宫黄体酮20天的时候就往后推个两三天，那下个月的月经大概就推到了6、7号，如果还不保险就再往后推几天推到十来号。当然也可以用避孕药，比如说妈富隆多吃几天，或者达英-35多吃几天，停了药来月经，再下个月再多吃几天，可能避孕药的效果相对安宫黄体酮比较准一些，安宫黄体酮可能压不住就会提前来月经啦。

 

问题9

问：治疗PCOS用达英-35治疗过程中出现点滴状出血，需要加大剂量，最大的剂量是多少？

答：在治疗PCOS不管是妈富隆还是达英-35，用避孕药早期可能会出现不规则出血，往后在吃可能就不容易出啦，这是一个，还有一个是我是习惯来月经的第5天开始吃，大量出血过一段时间在吃也可以，不一定要加量啦，我觉得单纯的治疗这个，用不着吃药。

 

问题10

问：LH/FSH比值>3，雄激素的水平是正常的，多毛也不明显，月经紊乱，是否需要用达英-35？

答：达英-35抗雄激素的效果确实是比较好，比妈富隆要好，LH/FSH比值>3目前已经不作为PCOS的诊断指标啦，PCOS的诊断标准是三条，一条是月经稀发或者是稀发排卵，第二是雄激素高或者是高雄激素血症的体征，也就是多毛或者痤疮，第三就是卵巢的多囊表现，这三条里有两条就可以诊断PCOS，所以LH/FSH比值>3已经不作为PCOS的诊断标准啦。如果单纯的月经不调的话，雄激素正常，你也可以不用达英-35，只要定期用孕激素让她来月经就可以啦，目的还是为了保护子宫内膜。但是如果是有合并高雄的体征，尽管雄激素不高，但是合并高雄的体征，那我觉得还是可以用达英-35的，当然也可以用一段达英-35用一段孕激素撤退都可以。这个可以根据病人的需求和意愿。

 

问题11

问：乳房的纤维瘤能不能用补佳乐？

答：乳房的纤维瘤的如果比较大的，大于1cm的，我们还是建议她看乳腺外科，看需不需要做手术，如果说乳腺的包块小于1cm，单纯乳腺增生的是可以用的。

 

问题12

问：排卵期出血的处理？

答：排卵期的出血可以不处理，她就是排卵期的时候雌激素波动的时候有少量的出血，可以不处理，但是有时候有些麻烦，就是说出血无法性生活，咋们希望她怀孕，希望她排卵期性生活，她由于出血就无法性生活，这种情况下，有时候加一点小量的补佳乐，1mg，加几天，从出血前加到出血后，让她这几天不出血可以去过性生活。

 

问题13

问：青春期功血的调整周期一般需要调整多少个周期？需不需要促排卵治疗？

答：有的时候可以用些小计量的雌激素加孕激素调整，一般3个周期就差不多啦，以后不需要连续，用小剂量的雌激素主要是刺激刺激看她有没有排卵？但是如果她长期的不排卵也没有必要用，因为她不缺雌激素，所以青春期功血的病人可以定期孕激素撤退，就可以啦，为了保护子宫内膜。我认为不需要促排卵，因为促排卵不是说这个月排以后每个月都排，也有可能这几个月排以后又不排啦，我认为不需要排，什么时候需要生孩子啦就什么时候排。

 

问题14

问：子宫腺肌症，处方用了2盒的克龄蒙是指一天吃2粒，一次4mg的雌二醇？如果吃了两盒月经还不来怎么办？

答，吃2盒就是一天4mg的补佳乐，我说的早上一盒，晚上一盒，是因为她的前半期是雌激素，后半期是孕激素，所以我让她早上吃这一盒，晚上吃这一盒，这样前半期是4mg的补佳乐，后半期是还有每天加2mg的环丙醋酸孕酮，我到现在还没有碰到过用2盒还不来月经的病人，当然如果你还不放心可以再加大剂量吃一次，吃3盒试一试，当然也可以不吃了，可能子宫内膜还是有问题。

 

问题15

问：对于卵巢早衰的患者，给与的剂量和治疗的期限？

答：剂量就是补佳乐，吃一盒，如果能来月经，来月经的第5天吃第二盒，就这样长期吃，没有期限，从理论上讲她的这个卵巢功能不会恢复的啦，所以她要是不吃药是不会来月经的，理论上讲是要总是吃。如果有些人觉得自己会自己来月经。

 

问题16

问：卵巢早衰想怀孕的人怎么用补佳乐？

答：卵巢早衰想怀孕应该是很难啦，当然你也不能说她绝对不怀孕，我们说话要给自己留有余地，我不能说你不怀孕，但是怀孕机率是很低的。从治疗办法上来讲我们是不建议她促排卵，因为她那么高的促性腺激素都排不了卵，所以就给她用人工周期啦，所以这样的病人我们干脆就克龄蒙给她吃着，怀的上就怀，怀不上就拉倒。当然最后还有一条路就是借卵，但是借卵卫生部有很多规定，基本上也做不了。

 

问题17

问：宫腔粘连补佳乐2mg，bid与3mg,tid哪种更好？是否用的量大的效果要好一些？

答：我们习惯用的还是3mg,tid，总的来讲剂量大一些，让她的内膜长的好一些。

 

问题18

问：用的激素的量比较大，是不是有可能增加静脉血栓的风险？

答：我们这么多年用下来反正还没有发现静脉血栓，当然这也是个问题，大家可以继续在临床上摸索。

 

问题19

问：取环用补佳乐的时间？

答：取环前3-5天，因为老年性阴道炎，岁数比较大的人取环不好取，所以在取环前3-5天用补佳乐1mg或者2mg都可以。

 

问题20

问：有生育要求的，在服用克罗米芬促排卵同时服用补佳乐的患者，补佳乐什么时候停药比较好？

答：有的人可以吃过了排卵期就停药，也有的人吃到下次来月经的时候再停药也可以，因为1mg或者2mg的补佳乐是不会影响下次的月经的。

 

问题21

问：19岁的未婚女性，12岁初潮，月经不规则流血已经流了19天，其中有7天的量比较多，现在查的血色素是56克，B超内膜单层是0.35cm，这个是用雌孕激素联合用还是用单独的大剂量的雌激素？如果用了这些药以后还是止不住是不是可以考虑诊刮？

答：青春期的孩子轻易不诊刮，除非我怀疑她内膜有问题，我们才考虑诊刮，一般功血的病人我们不考虑诊刮。这个病人已经流血19天啦，血色素56克，已经不适合用孕激素撤退啦，所以只能是用雌激素啦，我们是先单用雌激素让内膜长，因为雌激素长能止血，等血色素够了再考虑撤退。有个别人用了雌激素还不止血，虽然血少了，但还没有达到止血的目的，血色素还是偏低一点，这个时候我给她加了黄体酮一起用，就是用雌激素同时给她打黄体酮，打黄体酮时间长一些，等血色素上来再把所有的药停掉。也有些人是用避孕药来止血的，比如说妈富隆，比如说达英-35，从剂量上来讲，达英-35的雌激素比妈富隆的要大，所以达英-35的止血效果要好一些，有时候1-3片，吃了两三天血止啦，这个就没有那么严格非得三天减，一周之后减一片，比如说3片，一周之后减到2片，再一周以后减到1片，在维持一周，差不多20多天啦，血色素也上来啦再停药。如果是2片，血止一周以后减到1片，在维持到血色素上来撤血。

 

问题22

问：以前的理论说长期使用雌激素会导致乳腺癌或子宫内膜癌的发生率增高，现在的理论不是这样的啦，到底对于绝经以后的病人长期使用雌激素会不会导致乳腺癌或子宫内膜癌？

答：乳腺癌的发生率是不增加的，乳腺癌的风险还是有的，但是是很小的，所以我们在用激素替代治疗的时候，还是要定期监测乳腺。单独长期使用雌激素会增加子宫内膜癌的发生率，那么加上孕激素以后，子宫内膜癌的发生率就不增加啦，跟不用药的病人相比是不增加的。

 

问题23

问：17岁特纳氏(Turner)综合征患者，身高136cm，骨龄11岁，如何治疗？

答：有的人想长个，骨龄差6岁，骨龄低的话还是有可能长个的，一个可以用生长激素，比较贵，还有一个可以用尼维爱，尼维爱有些雄激素的作用，每天吃半片，吃半年、一年、两年，看身高长的情况，如果说身高长的已经比较满意啦或者是骨龄已经愈合啦，估计不会再长啦，就换成人工周期啦，补佳乐或者是克龄蒙啦，让她来月经啦。

 

问题24

问：用克龄蒙的过程中怀孕有影响吗？因为克龄蒙的孕激素不是天然的。

答：我问过克龄蒙的厂家，这种不可能做临床的随即的双盲的试验，他们曾经有几十例曾经用克龄蒙怀孕的病人，好像没有发现有问提，但是和病人谈话的时候就要留有余地。

 

问题25

问：子宫内膜复杂性增生的，需保留子宫的，用安宫黄体酮刮宫用搞得剂量和时间？

答：子宫内膜单纯性增生就用避孕药就可以啦，不需要用大剂量的安宫黄体酮。子宫内膜复杂增生其实也是有争议的，有些人认为也就是单纯的用避孕药就行啦，因为它恶变的几率很低的，也有些人怕复杂性增生以后变成不典型增生，也有用大剂量的黄体酮的，我们都是250mg一片的安宫黄体酮，连续用是三个月后再诊刮，如果没问题就算啦，这种治疗有些人认为有些过度。不典型增生肯定是这样治疗的，包括子宫内膜癌的病人，如果她想怀孕，安宫黄体酮250mg，连续三个月刮宫，刮宫后没有逆转，再吃三个月再刮宫，什么时候刮到她逆转啦就赶快促排卵，赶快让她生孩子。