如何分离粘连-郎景和

天下大事，分久必合，合久必分••••••
                                ??题记

     粘连是外科手术最常遇到的问题之一，有时一个手术的基本任务就是分离粘连。绵阳市人民医院产科李傲霜
    在妇科手术中，遭遇粘连的情况主要有以下几种：
    •炎症  “新鲜”炎症表现主要是充血、渗出，也有粘连，但这种粘连比较“脆弱”，容易分离。而“陈旧”的或慢性炎症，则是紧密的纤维束或盆腔器官间或与腹膜、肠系膜之几无间隙的粘连，特别是在结核，这种粘连有时相当的“牢固”，很难分离。有时形成粘连性包囊，内有渗液，构成包块，如卵巢卵管囊肿（tubo-ovarian cyst）、结核性假囊（tuberculous pseudocyst）等。
    •肿瘤  粘连是由于渗出或浸润造成的，浸润是恶性肿瘤的生物学行为，其结果是使肿瘤与周围器官组织粘连，肿瘤扩散。有时可以找到正常与不正常的界限，有时则没有清晰的界限。但幸好，癌瘤组织一般比较“糟脆”，只要小心并不会损伤正常的组织和器官。
    •创伤  各种创伤、出血，包括外科手术后，在其愈合、止血过程中可以形成粘连。这种粘连一般不难分离。符合解剖、细腻的手术会减少粘连的形成，显微外科、微创内镜手术之一大优点是较少引起粘连。
    •子宫内膜异位症  这是妇科独具的致年连疾病，在所谓内异症“晚期”或非活动（inactive）病灶，可以形成非常严重的粘连，特别是在子宫直肠窝，甚至将其完全封闭。在“早期”或红色病变，或活动（active）病灶，则粘连较柔弱，钝性剥离并不困难。
    •异物  一般形成粘连包裹、组织较疏松。
    •其他  如化学性、放射性因素所致，见于化疗药物、核素腹腔灌注，以及放射治疗，均可造成盆腹腔粘连，放射性核素可使腹膜、肠浆膜及肠系膜形成“铠甲”样粘连，给手术带来不少麻烦，可见事情总有两面性、有利有弊矣！
    分离（separation）或解除(relief)粘连可以概括16字方针，即：顺乎解剖、找出界限、动作轻准、宁留勿伤。
    要给“宁留勿伤”一个备注，这是指在良性病变的情况下，如若是癌瘤，则不妨改为“宁伤勿留”，具体处理方法下面还得详述。
    方法有锐性解剖，用剪刀或手术刀，可通过腹腔镜，也可开腹进行；钝性解剖是用手指、纱布或沙球（swab）等。往往是锐性与钝性解剖之结合。

 各种粘连的分离方法??
    炎症所致粘连是断然不可盲目钝性剥离的，那极易撕破肠管。要造成一个“张力”，用剪刀在期间小心剪除粘连（见图A-a）。如果是较新鲜的粘连。疏松而不紧密，则明确肠管走行，顺其解剖，用手指很容易将它们分开。
    肿瘤和肠管粘连若非常紧密，可用剪刀或手术刀在距离肠管0.5cm处剪（切）开，锐性分离之（见图A-b），这是所谓较安全的“I”线路，是先将肿瘤分开，再处理肠管上的残余肿瘤，或者炎性组织。如若是良性病变，有粘连很紧密，则不主张“非要剥离干净不可”，即为“宁留不伤”，乃为利弊权衡。但在恶性癌瘤，如卵巢癌之转移种植侵犯，将其剔除干净是肿瘤细胞减灭术之要求，即应“宁损勿留”??损伤可以修补，而遗留是为祸患。有经验的医生关于走“II”路线，即紧贴浆膜将肿瘤游离出来，可能伤及浆膜或肌层，但应尽量避免损及肠粘连，保持肠管的完整性。写到这里，我们会油然想起吴葆桢大夫的似是戏谑，却是至理名言的一句话：“对于癌瘤手术时的肠损伤，我们的口号是：一不怕，二反对”。
    “巧克力囊肿”以及子宫直肠窝的内膜异位灶和直肠会有严重的粘连，但先用手“抠”、“剜”，并不可怕。囊肿破裂是难免的，钝性下手剥离，较少损伤，亦是“能进则行，难进则止”。也可将子宫尽量上提，从子宫后壁（紧靠子宫，而不是相反！）用剪刀将粘连的异位组织剥离，不必急于“彻底”，肠子上的残余灶待分离暴露清楚再小心切除，残留一点也无妨，术后还要用药物治疗。直肠的损伤始终是要警惕和反对的（如B）。
    分离粘连需要耐心、小心、用心，是外科医生的一项基本功，也是很有趣的。记得20年前，一组加拿大妇科医生来我院参观，我们正在做一个复发性卵巢癌的手术，差不多用了一个多小时的时间在分离粘连，几个访问者都走了，唯有Dr.Tew还在津津有味地看着，不是讨论几句。他回国后写来一封热情洋溢的信，谈到对粘连处理的看法，邀请我去访问。后来我在结束渥太华大学的访问学者工作后，真的到他所在的安大略省伦敦的南安大学维多利亚医院呆了一个月，我们成了好朋友。我又介绍李孟达教授也去他们医院做访问学者。这就是“粘连”引发“联络”的故事。
    这里有一句话要告诉您：在分离粘连时，无论是剪子或者刀子，都要用其尖??眼睛要张在“尖”上；而用手做钝性剥离，有时却是可以闭着眼睛的。