化“凶险”为平常??论产科治疗的战略与战术

   在六月一日，这个离我们有些遥远的节日里，我和同事们为在科里住院近20天的冯女士实施了剖宫产手术。手术的结果令同事们雀跃，出血极少、母子平安。更为重要的是此例患者对于前置胎盘特别是凶险型的前置胎盘的术前诊断和术中的处理的示范作用，其战略和战术思想为产后出血的治疗提供了新的思路。   

   冯女士是一名凶险型前置胎盘的患者，“凶险型前置胎盘”一词最早由学者Chattopadbyay提出,所谓凶险型前置胎盘是指前次为剖宫产终止妊娠，此次为前置胎盘，并且胎盘位于子宫前壁。剖宫产手术中由于胎盘附着部位的出血和子宫肌层的胎盘植入，常常出血汹涌，一般在３０００－５０００ｍｌ甚至更多，近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘发病率也增加。过去此病的孕产妇死亡率高达８０％，近年来，随着剖宫产手术技术和产科危重症抢救技术的提高，其死亡率虽然已得到控制，但是还是徘徊在20%左右。绵阳市人民医院产科李傲霜

   在对患者冯女士的治疗过程中，我们发现患者家属对其病情的了解程度不够，他们甚至觉得此次的前置胎盘是上次在本院的剖宫产手术造成的。管床医生李琴和秦峰大夫耐心地把疾病的发病机理，治疗现状，风险程度，手术中可能预见的风险，详细地与患者进行了沟通。晓之以理、动之以情，良好的沟通技巧增加了患者家属的依从性，这为后续的治疗奠定了良好的“后勤补给”的支持。

   在手术之前，由高佳星大夫专门护送患者进行了高场强的MRI的检查，大家和影像科大夫一起，对患者的MRI图片进行了仔细的阅读，对前置胎盘的部位，肌层侵犯的程度，子宫的完整性、胎儿的情况进行了全面的了解。

   我也和妇科的张英主任讨论了各种手术方式利弊得失，包括血供阻断时间的掌握，切口的选择，胎儿窘迫的防范，各种风险的规避方式。

   经过大家的讨论：一个完整的手术计划形成了:选择原切口，暴露子宫下段以后，用止血带穿过左侧盆壁及子宫后壁从右侧牵出，压迫子宫动脉上行支。阻断子宫血供的时间一定要短，不超过一分钟，避免U-DI时间的延长导致胎儿宫内窘迫和新生儿的窒息。胎盘向下剥离部分后迅速部分游离出子宫腔，捅破胎膜，以最快的速度娩出胎儿。在宫缩剂的使用和动脉血供的阻断的情况下剥离全部胎盘，必要时结扎子宫动脉的上行支，当然，子宫切除的准备也是必须做好的。

   今天的9点钟，手术在充分备血的情况下如期进行，一切如计划的安排按部就班地进行。暴露子宫下段,止血带顺利安放成功。加压阻断子宫血流、切开子宫壁、向宫颈方向剥离并游离部分胎盘，捅破羊膜，吸去羊水，娩出胎儿，剥离胎盘，缝合子宫。有了“金牌”助手秦峰和李琴大夫的配合，一切如行云流水，一气呵成。手术结束，出血300ml?一个正常的剖宫产的出血量。

   完美！我这样评价。首先：医患同心，其利断金，在战略上 取得患者及家属的高度配合，为赢得治疗的胜利提供后勤补给的保证，也让医者卸下对治疗结果患得患失的思想包袱 ；在战术上，知己知彼 ，术前的影像学检查把患者的病情了然于心；手术中，尝试新的有效的方法，善于改进和总结；重视团队的力量，各种分工的医生各司其职，把自己的分内事完成到极致。因此，这是一个团队的胜利，是医患双方充分配合，治疗团队齐心协力，手术中的举重若轻，通力协作而做到的。

   一次完整的治疗行为，就是一场对疾病的战役，重视医患协作 ，个体化掌握患者病情，勇于尝试新方法加上团队的精诚合作，几个方面的强强联合，就一定能打赢这场战役！真诚地希望每一个医者都是这场战争永远的常胜将军！