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- 作者:马君|发布时间:2011-01-03|浏览量:994次
支气管哮喘发病率目前仍呈上升趋势,现代医学以抗炎药和支气管扩张剂治疗为主,虽然新药研究发展日新月异,但本病的治疗仍比较棘手,特别是重症哮喘发作和激素依赖性哮喘。中医药治疗哮喘分发作期和缓解期,发作期祛实为主,缓解期补益为主。一直以来多认为,中医药治疗的优势在缓解期,而不是在发作期。笔者在临床工作中发现,对部分哮喘发作期的病人,用补益肺肾的方法,也有一定的疗效,现简单总结。山东中医药大学附属医院肺病科马君
理论基础:
1.痰饮为“哮病”之夙根,肺肾不足为“生痰”之根本。由于肺气不足,卫外之阳不能充实腠理,易为外邪侵袭;肺气虚衰,则治节无权,失于疏布,凝液为痰。肾气虚衰,则失于蒸化,其阳虚者,水泛为痰,阴虚者炼液为痰。 故柯韵伯曰 “脾为生痰之源,肺为贮痰之器,此无稽之谈也……惟肾为胃关,关门不利,故水聚而泛为痰,则当曰肾为生痰之源。” “故上焦宗气不足,则痰聚胸膈,吼间梗梗,鼻息喘促;……下焦卫气不足,则势不悍疾,治其本则补之宜先。”
2.历代医家论述指出,哮喘急性期的治疗应注意补益与治痰并举。《金?》“病痰饮者,当以温药和之”指出对痰饮病的治疗原则。 汪?庵则有:“痰为诸病之源,怪病皆由痰而成也。然天之云雾,阳光一出,即消散无迹。人身之痰,若元阳壮旺,则阴湿不凝,而消灭无迹。”指出温肾阳为治痰之要. 张景岳的治疗体会:“然发久者,气无不虚,宜于清散中酌加温补,或于温补中量加消散。总需倦倦以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈。”明确了温补治哮的必要性.《临证指南》“若夫哮证,故频发频止,淹缠岁月,更有痰哮、咸哮、醋哮、过食生冷及幼稚天哮诸症,大概以温通肺脏,下摄肾真为主。”更强调补益肺肾的重要性。王九峰在治疗中指出“喉间水鸡声……乃老痰凝结于肺络,即湿痰流注之属。总由正气不能营运……金贵肾气引火归元,纳气归窟,是其大法。”对顽固性哮喘认为“哮喘起自髫年,延今廿余载,六味、六君等,遍尝无效者,伏风痰饮?搏,肺胃曲折之处为窠为臼也。必待真火以煦和,真水以濡润,中气为之?旋,以渐消磨,方克有济。”
3.哮喘现代发病机制与补益药物药理的相关性。现代研究认为:哮喘是嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症,并伴有气道反应增高。药理研究:人参[1]、附子[2]对垂体-肾上腺皮质系统有刺激作用;淫羊藿有激素样作用[3];熟地黄煎剂能对抗连续服用地塞米松家兔血浆皮质酮浓度下降,防止肾上腺皮质萎缩[4] ;山萸肉[5]、肉豆蔻[6]有抗炎作用;山萸肉、补骨脂、肉桂、沙参、麦冬[7-10]等补益药均有调节免疫作用;黄芪可调节TH1及TH2细胞的部分功能[11];补骨脂、肉桂、麦冬等有一定抗菌作用;淫羊藿、补骨脂亦有平喘作用。并且,临床研究证实:在哮喘发作期,扶正法能起到提高疗效的作用[12]。
常用治疗方法
1. 1 益气温肺,化痰定喘 适应症: 肺气虚寒型。辨证要点:平素体弱,憋喘、咳嗽,咯痰无力或咯白痰,喘促气短,言语无力,语声低微,舌淡苔白,脉数乱,软而无力。治宜:益气温肺,化痰定喘。药物处方:党参12 g,黄芪12 g,肉桂3 g,茯苓9 g,陈皮9 g,白术9 g,半夏12 g,炮姜6 g,苏子12 g,杏仁9 g,桔梗12 g,甘草6 g。若咳痰清稀或泡沫状,形寒怕冷,酌加炙麻黄、细辛;若烦躁兼热者,酌加公英、黄芩;有淤血征象者,加丹参、当归清瘀平喘。
2. 2 滋补肺肾,祛痰平喘 适应症:肺肾阴虚型。辨证要点:身体瘦弱,腰酸,心悸少寐,口干,憋喘、干咳或痰粘难咯,盗汗,舌体瘦小少苔,脉细数。治宜:滋补肺肾,祛痰平喘。药物处方:熟地黄18 g,山药15 g,山萸肉9 g,补骨脂12 g,丹皮12 g,沙参9 g,麦冬9 g,五味子9 g,川贝12 g,葶苈子9 g,桔梗12 g,当归12 g,甘草6 g。若有面潮红,五心烦热,心烦咽干等阴虚火旺征象,酌加滋阴清热药:知母、黄柏、小蓟。有时常呈气阴两虚,当益气养阴,以生脉散加减。
3. 3 温补肾阳,纳气平喘 适应症:肾阳亏虚型。辨证要点:发病日久,长期应用激素,见腰膝酸冷、畏寒,清痰或灰痰,身重体乏,小便清长,舌淡,苔白滑,脉沉细。治宜:温补肾阳,纳气祛痰平喘。药物处方:熟地黄18 g,山药15 g,山萸肉9 g,黄芪12 g,补骨脂12 g,淫羊藿12 g,半夏9 g,桑皮9 g,川贝12 g,杏仁9 g,桔梗9 g,鹅管石30 g,丹参12 g,甘草6 g。见阳虚重者加附子、肉桂。咳嗽久,可加炙紫苑、冬花;夜间睡眠差,加浮小麦、生龙牡。有时难辨病位,可肺肾同补。另外,服用中药的同时,也可配合下述静脉中成药。
常用静脉中成药:
1 参麦注射液:主要组成:红参、麦冬。10ml/支或20ml/支,临床常用剂量60~100 ml加入250 ml生理盐水静脉滴用,每日一次。
2 生脉注射液:主要组成:红参、麦冬、五味子。10 ml/支或20 m/支,临床常用量:60~100 ml加入250 ml生理盐水静脉滴用,每日一次。
典型病案
患者,李某,女,43岁,自来水公司工人。因“反复发作憋喘、咳嗽20余年,加重一月”于03年12月18日入院。患者自20余年前始,每年多在冬秋季节因受凉后诱发憋喘、咳嗽,曾于多家医院诊治,不规律应用地塞米松、安茶碱、必可酮、沙丁胺醇,后感不效停用必可酮。服用某医院自制胶囊约半年,停药后发作较前频繁。一月前因外感受凉后,再次诱发咳喘发作,甚则不能平卧,于医务室应用头孢曲松、地塞米松10毫克,喷用沙丁胺醇,症状暂时缓解,停用地塞米松后,憋喘加重,且反复发作,入院时见:憋喘不能平卧,咳嗽,咯吐少许白粘痰,难咯,乏力,口干,舌红,苔少薄白,边有齿痕,脉细数。阳性体征:双肺听诊满布哮鸣音,心率110次/分,余(?)。辅助检查:血常规:WBC 8.0×10/L,N:82.4%,L:11.7%,E:0.1%。血生化、胸部CR片均正常。入院后予先抗、喘定、地塞米松5毫克,中药“急则治标”以清热化痰,止咳平喘为法,方以麻杏石甘汤加减:炙麻黄9 g,杏仁9 g,川贝9 g,浙贝9 g,黄芩12 g,银花24 g,连翘9 g,厚朴9 g,桔梗12 g,半夏12 g,丹参12 g,生石膏18 g,甘草6 g,水煎服,日一剂。服药后当晚,患者持续发作,分别两次给予地塞米松5毫克、喘定。19日早晨查房,患者仍憋喘,频繁咳嗽,咳后喘甚,痰粘难咯,自汗,双下肢微浮,舌红苔薄,脉细数。查体:双肺仍满布哮鸣音,心率112次/分。治疗停地塞米松,改为甲基强的松龙40毫克,中药改补益肺肾,祛瘀化痰为法,处方用药:生熟地各18 g,党参12 g,黄芪12 g,白术9 g,山茱萸9 g,五味子9 g,枸杞子12 g,沙参18 g,川贝12 g,桔梗12 g,炙紫苑、冬花各9 g,丹参12,当归9,鹅管石24,水煎一剂,当晚服下。次日查房,患者咳喘已明显减轻,夜间未用药,中药守方继服,加用普米克都保。两日后停用甲强龙。未再发作,10日后临床痊愈出院,随访半年未复发。
体会:患者哮喘病史很长,不规律用药,特别是长期静脉、口服应用糖皮质激素,停药即复发。入院时,患者重症持续发作,我们亦以常法辨治,急性期治标、治痰,以清热化痰平喘药物为主。然次日查房为何不效,想患者哮喘延今20余载,早已肺肾虚衰,纯用祛痰之剂,徒劳无功,须补益肺肾为主,量加消散,所谓“不治痰之标而治痰之本”,可望渐愈。故我们认为对哮喘发作期患者,特别是重症发作和激素依赖性哮喘,当详辨虚实,不可忽视补益药物的治疗作用。
参考文献:
1.2.5~10宋立人,洪恂,丁绪亮主编。现代中药学大词典。北京:人民卫生出版社.2001:36,1127,181,835,1111,832,631,612,953
1. 3. 淫羊藿化学成分的研究。郭宝林,余竟光,肖培根。中国中药杂志,1996,21(5):290
4. Yoshikawa M,etal.Chem pham bull,1996,44(1):41
11. 黄芪对哮喘患儿IFN-γ、IL-4及IgG亚类体外产生的影响。赵晓东。中国实用儿科杂志,1997,12(6):345~346
12. 扶正法缓解哮喘发作的作用探讨。许德胜,沈自尹,王文健。中国中西医结合杂志,1996,16(4):198
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