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- 活血化瘀法对慢性咳嗽的治疗作用
- 作者:马君|发布时间:2011-01-18|浏览量:1146次
咳嗽持续3周以上称为慢性咳嗽,有时亦称为难治性咳嗽,是目前临床上常见但较为棘手的问题。如排除引起咳嗽的常见呼吸系统疾病:肺部炎症、支气管扩张、肺部肿瘤、肺结核等,则多见于慢支、间质性肺疾病、咽喉性疾病、咳嗽变异型哮喘等。中医中药治疗咳嗽有着非常丰富的经验,但系统从“瘀”论治者较少。笔者在临床工作中发现,治疗慢性咳嗽佐用活血化瘀法能起到较好疗效,故作简要分析。山东中医药大学附属医院肺病科马君
病因病机探讨
1.肺的生理功能:与气血运行密切相关。《内经》云:“肺者,气之本”“肺者,相傅之官,治节出焉”,阐述了肺的生理功能。肺主气,司呼吸,主宣发肃降;肺朝百脉。肺之生理功能正常,则机体吸清呼浊,贯注心脉,气血津液散布全身。
2.瘀血为咳嗽病理产物亦为致病因素:咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。外感六淫,从口鼻或皮毛而入,使肺气被束,肺失宣肃。肺气雍遏不畅则血行不畅,气滞血瘀。内伤咳嗽病理因素主要为“痰”与“火”,痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰。痰瘀相关,痰可致瘀,“痰聚碍血”,痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀,痰浊阻滞气机而成气滞血瘀;瘀可致痰,“血积既久,亦能化为痰水”,“须知痰水之壅,瘀血使然”。咳嗽日久,肺气肺体损伤,肺虚治节失职,则血行涩滞,循环不利,血瘀肺脉。
3.历代医家的相关论述:唐容川说:“盖人身气道不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳”, “瘀血乘肺,咳逆喘促,鼻起烟煤”均指出瘀血是咳嗽的致病因素。《丹溪心法•咳嗽》有:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰夹淤血碍气而病,宜养血以流气,……四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类”,又有“咳嗽难治,此系火郁之证,……不用补阴降火之剂,四物汤加山药竹沥之类”均指出活血化瘀法治疗咳嗽。《医学入门》说“淤血咳则喉间常有腥气,轻者,泻白汤加生地、山栀、丹皮、麦门冬、桔梗,重者,桃仁大黄姜汁为丸服”,指出咳嗽难治者可佐用活血化瘀药。
证型要点
咳嗽持续3周以上,甚至4--8周以上,有痰或无痰,可伴劳累后气急,胸中憋闷,面色暗;或咽中不适,如有物阻,喉中如有腥气,唇甲紫绀,舌暗,苔有瘀斑,舌下瘀脉增粗,脉沉弦或细涩。体征:可有紫绀、杵状指(趾),肺部听诊可有呼吸音粗、双侧呼吸音不对称、呼吸音低,或可闻及爆裂音。胸部x线检查可表现肺纹理增多增粗、紊乱,外带有点片壮密度增高影或网格壮阴影。
常用治疗方法:
1、清热化痰,祛瘀止咳法
适应症:咳嗽剧烈或伴憋喘,喉中有痰声,咯吐黄痰或白痰质粘难咯,或有腥味,或痰中带血,口干而粘或喜冷饮,舌暗或有瘀斑,苔薄黄或黄腻,脉弦滑或滑数。治宜清热化痰,祛瘀止咳。药物处方:炙麻黄、杏仁、桃仁、川贝、浙贝、连翘、前胡各9 g,栝楼18 g,黄芩、桔梗、丹参、川芎、半夏各12 g,银花24 g,芦根15 g,厚朴、甘草各6 g。若伴有发热可酌加生石膏、葛根、柴胡;若伴头痛不适,加菊花;若痰中带血丝,加小蓟。
2、健脾燥湿化痰,祛瘀止咳法
适应症:咳嗽反复发作,咳声重浊,或伴胸闷憋气,痰多,痰粘色白,胸脘满闷,或神疲乏力,体倦,便溏,舌质暗淡或有瘀斑,苔白腻,脉濡滑。治宜健脾化痰,祛瘀止咳。药物处方:党参、黄芩、丹参、半夏、当归各12 g,白术、茯苓、炒枳壳、桔梗、鸡内金、川贝、焦三仙各9 g, 甘草6 g。若痰涎多重者,加苍术、厚朴、陈皮,或以三子养亲汤降气涤痰;若寒痰较重,畏寒背冷,,加干姜、细辛。若舌苔厚腻,加藿香。
3、养阴利咽,祛瘀止咳法
适应症:咳嗽频作,咽痒、咽干,或咽部如有异物感,痒即咳嗽,多为干咳,舌暗,苔薄白或黄,脉细数或滑。治宜养阴清热利咽,祛瘀化痰止咳。药物处方:麦冬、桔梗、薄荷、胖大海、青果、赤芍、当归各12 g,沙参、丹参各15 g,玄参30 g, 蝉衣、木蝴蝶各9 g, 芦根、银花各18 g,甘草6 g。若伴低热、盗汗、口干等,加地骨皮、银柴胡清热泻肺;若夜间干咳甚,睡眠差,酌加六味地黄丸和浮小麦、生龙牡以滋阴降火安神。亦可以成药银黄含化片睡前含化。
4、益气解表,祛瘀止咳法
适应症:易受风,反复感冒,咳嗽日久,无痰或咳痰色白清稀,自汗,或伴发热,舌暗淡,苔白,脉细弱。治宜益气疏风解表,祛瘀化痰止咳。药物处方:党参、苏叶、半夏、桔梗、薄荷、浙贝、川芎各12 g,枳壳、连翘、蝉衣、前胡各9 g,芦根18 g,丹参15 g,厚朴、甘草6g。若声低,咳声轻微,气虚明显,加黄芪;怕风重,加防风,桂枝、白芍;伴鼻塞、流涕,加辛夷、藿香。若纳差、便溏,加山药、苡仁。
常用静脉中成药:
丹参注射液:每支10ml(每ml含丹参生药1.5 g),临床常用剂量为20~30ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注,d 1次。
川芎嗪注射液:盐酸川芎嗪注射液,每支2ml,含盐酸川芎嗪40mg,10~20ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注,d 1次。
灯盏花素注射液:每支25mg,2~3支加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml滴注。d 1次。
对于以上药物,我们常在辨证用药的基础上联合应用。桃仁常与杏仁作为对药出现,桃仁偏于血分,杏仁偏于气分,两药一升一降,共奏宣肺化瘀止咳之效,有大便秘结者应用更佳;偏于痰热者,酌选当归、丹参、赤芍;由气虚、阳虚致瘀者,酌选当归、川芎、桃仁;气阴两虚者,四物汤首选;瘀象较重,可选4~5味药同用。服用汤药的同时,可联合应用一种静脉注射液(请应用前详参药物说明,避免禁忌症),一般疗程7~10d。现代药理研究:当归、丹参、川芎对试管内痢疾杆菌、伤寒杆菌、霍乱弧菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌、甲乙型溶血型链球菌、白喉杆菌均有抑制作用;有促进非特异性免疫功能作用,提高细胞免疫和体液免疫[1][3]。当归水煎液对多种致炎剂引起的急慢性炎症均有显著的抑制作用[2]。川芎、赤勺有抗病毒作用[4-6]。桃仁水煎剂及提取物还有一定的抗菌、抗过敏作用[7]。
典型病案:
患者,王某,女性,45岁。某医科大学病理教研室教师。因“反复咳嗽半年伴轻度胸闷两月”由门诊以“支气管炎”收入院。患者半年前因劳累并受凉后诱发咽痛、全身不适并轻微咳嗽无痰,当时无明显发热、恶寒,无潮热盗汗,无胸闷胸痛,无关节疼痛。自服感冒药、抗生素(具体不详),咽痛、不适感减轻。停药后,咳嗽症状逐渐加重,咯黄痰,呈阵发性,影响夜间睡眠,于某医院诊治,考虑“支气管炎”,静脉应用头孢曲松、氧氟沙星两周,咳嗽稍减轻,咯黄痰消失。停药后咳嗽症状反复加重,反复应用头孢类、喹诺酮类抗生素,渐无效。两月前,患者出现轻度胸闷,活动后加重。曾被疑诊为“咳嗽变异型哮喘”、“间质性肺炎”,应用普米克、喘康素喷用,口服茶碱类药物,静脉应用阿奇霉素3周,效果不明显。遂于我院门诊服用中药近30付,症状稍改善,为系统治疗收入病房。入院时症见:咳嗽,咳重时咯少许白粘痰,阵发性,夜间咳重,胸闷,活动后加重,乏力,纳差,大便稍干,舌暗,边有瘀斑,苔薄黄,脉沉弦。体征:咽部慢性充血貌,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿性罗音。余(-)。辅助检查:血Rt、生化系列、心电图均正常;肺功能、胸部HRCT:未见明显异常;胸部CR片:示双肺纹理增多、增粗,未见实质性病变。治疗:静脉应用鱼腥草注射液100ml,丹参注射液30ml,中药首先清热化痰活血止咳,以炙麻黄、甘草各6g,杏仁、桃仁、川贝、浙贝、半夏各9 g,栝楼18 g,双花30 g,当归、赤芍、黄芩、桔梗各12 g,水煎服,日一剂。上述方案应用7天,患者咳嗽、胸闷症状明显减轻,痰量稍多,乏力明显,纳呆,舌暗淡,边有齿痕,苔白,脉沉。静脉改用灯盏花注射液75mg,中药健脾化痰,活血止咳,以党参、川贝、川芎各15 g,黄芪18 g,白术、茯苓、当归各1 2g,半夏、桔梗、薄荷9 g,甘草6 g,水煎服,d 1剂。两周后,患者症状基本消失,出院。
体会:患者劳累脾虚复感受外邪,首先犯肺,治不及时,邪郁化热,灼津为痰,蕴于肺内,日久,痰瘀热结,已服中药多为桑菊、银翘、止嗽或玉屏风之类,考虑“瘀血乘肺”者少,故收效不著。我们先以麻黄、川浙贝、瓜蒌、半夏宣肺化痰止咳,黄芩、双花清肺内郁热,杏仁、桃仁、桔梗互为升降,理气止咳,当归、川芎、丹参注射液活血化瘀,配合鱼腥草注射液清热解毒。邪实已去,则扶正补虚,以党参、黄芪、白术、云苓健脾益肺,半夏、川贝、桔梗化痰止咳,当归、川芎、灯盏花注射液活血化瘀,标本兼治,邪去正安。
参考文献:
1 宋立人,洪恂,丁绪亮主编。现代中药学大词典。北京:人民卫生出版社.2001:823
2 胡慧娟,杭秉茜,王明书.当归的抗炎作用.中国中药杂志,1991;16(11):684
3、4、7雷载权,张廷模主编.中华临床中药学。北京:人民卫生出版社。1998:1106,1053,1116
5 辽宁卫生防疫资料.1972,117:62
6 中医研究院.科研成果选编,第二集,1978
8 蔡锡麟.灯盏花素对小鼠血浆CAMP含量的影响.医药卫生,1982;(10):11
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