骨折复位一定需要"严丝合缝"吗?

    随着交通运输业的迅猛发展和人类生活节奏的日益加快,骨科外伤病人越来越多.与20年前比较,综合性医院设立骨科专业的现象已经很普遍了,说明病人多了,大家也重视起来了.除了专科医院,还有专业科室或私人诊所,患者就诊的渠道明显比以前的选择要多.大家可能都知道骨伤后需要"正骨拿环",而对治疗的标准却未必详细.骨折后的复位是必须的,但都必须"严丝合缝"吗?山东中医药大学附属医院骨关节科李金松

一.骨折后的复位是治疗的基本要求

    骨折大多数是可以自行愈合的,这是人体内在的修复反应,是我们人类在自身发展和完善过程中获得的能力.问题是骨折后往往有错位,而且可以同时并发神经血管的损伤.如果骨折错位不能复位,骨折可能就无法按期愈合,或者畸形愈合,长歪了.对于儿童而言,骨折愈合的速度是成人的1/2或2/3,在幼儿甚至更快.如果骨折没有很好复位,愈合后可以给肢体留下畸形或功能障碍.在另一些部位的骨折,即使骨折复位良好,由于本身愈合能力差和解剖学特点,不愈合率很高,这些部位有股骨颈部,腕舟骨,踝距骨等.所以,骨折后必须要复位,而且必须有X线拍片上的复位证据.换句话说,一定要到医院检查,而不能是"江湖郎中"信口开河的"复位了"的一句话.骨折后只有保质保量的复位,完全恢复才有良好的基础.

二.复位的基本要求

    那么骨折是否都需要"严丝合缝"(解剖复位)呢?从广义上讲,骨折复位能严丝合缝就应该"严丝合缝".首先骨折复位好,则肢体对位对线好(骨骼肢体力线要求),骨折断端间的缝隙小,新骨生长就快(中医骨科与西医骨科对此观点一致),肢体恢复原样的可能性就越大.既然如此,那么我们是否一定要达到这个标准呢?回答是不必.以下因素影响骨折愈合过程,而且必须予以考虑:

1.骨折愈合依靠良好的身体素质,良好的局部环境(血液循环,稳定),以及充沛的时间等.为了得到完美的骨折复位,而反复多次干扰骨折部位(反复手法整复或手术剥离),只会进一步破坏局部环境,反而导致骨折断端缺血坏死,进而导致骨折迟缓愈合或不愈合,这种例子在临床上非常多见.

2.不论年龄大小,所有关节内骨折,尤其是儿童及成年人四肢大小关节,骨折波及关节软骨,骨折必须复位,而且力争严丝合缝.否则会引起关节功能受损和创伤性关节病.儿童可以引起发育畸形.所以,对于这类骨折,可以尝试闭合手法复位,但很多情况下应该手术复位,要求解剖复位.

3.对于成人四肢长管骨,比如股骨干胫骨肱骨干骨折,骨折复位的要求是对位(横断面)1/2-2/3以上,不能有对线异常和旋转对位,不能有大于1cm的缩短.断端成角度只允许在关节活动轴上10度以内.对于儿童,成角错位不应该超过15度.短缩不应超过2cm,干骺端骨折对位至少要3/4以上.由于人体的自我修复矫正能力,上述错位基本可以在愈合过程中利用新生骨矫正,不会对肢体外形和功能造成影响,所以在骨折复位过程中可以作为一个标准----功能复位.在婴幼儿,这些标准可以放得更轻松些,比如新生儿锁骨骨折,肱骨干骨折,基本不需要复位,因为年龄越小自我修复矫正能力越强大.

4.复位的途径选择是依对人体最少损害,对骨折干扰最少的原则进行.在这个原则下,首选中医手法闭合复位,其次是半开放手术复位,再其次是开放手术复位.有一个问题必须说明,以免引起误解.不是所有的骨折都能靠中医手法闭合复位成功的,不是所有骨科医生都具有这个能力的.采用何种方法需要根据个体骨折情况和医生经验等来决定.

5.骨折复位有时限要求.骨折后复位的最佳时间是伤后半小时--1小时之内,这段时间内骨折部位基本不太肿胀,而且病人不会感觉多痛,手法复位成功的可能性大.对于大多数病人,在这段时间内及时就诊显然不现实.骨折闭合手法复位在伤后1周之内都有可能.对于采取手术方法复位者,伤后5-10天内是最佳选择,因为在这个时间内,骨折局部已经大部分消肿了,全身情况也稳定了,手术安全性提高了.

6.有些部位的骨折首选手术复位.对于严重粉碎骨折,多段骨折,多发骨折,有并发症的骨折,有复合伤的骨折等,应该首选手术方法复位.对于不稳定性骨折,尤其是一旦骨折不稳定就很容易发生骨折不愈合的骨折,如股骨颈骨折,首选手术复位内固定或人工关节置换手术.

三.复位后的固定必须可靠

    骨折复位仅仅是治疗和康复的开始,如果复位后不能很好地保持,骨折仍然可以再错位,甚至酿成严重后果.对于大多数部位骨折而言,骨折愈合需要3-6个月时间.在这段时间内,人体修复过程逐步进行.在伤后3周之内,骨折可以发生再错位,即使采用手术方法放置了钢板和钉子也是如此,所以稳定是第二要素.不管你是采用夹板,石膏或者手术放置了金属固定物,手术后必须定期复查,要监控骨折的愈合过程.相对而言,采用手法复位不开刀的方法,由于不破坏局部环境,骨折愈合速度要较手术的快些,具体时间也必须结合实际情况决定.病人不能私自解除固定物,否则会有严重后果,这就是说骨折后局部稳定的时间是第三要素.

四.康复过程漫长,需要医患密切配合

    骨折复位后,康复过程立即启动,医生会教给病人一些方法,这非常重要,并且一定要照办.比如什么时候可以进行什么样的运动,什么时候应该复查,什么时候可以走路等等.康复不能等到骨折愈合后进行,也不能早于骨折愈合而完成.这个过程比较漫长,而且会有不同程度的肢体痛苦和心理煎熬,所以家人要给予配合和鼓励.事实证明,家人的关爱有助于缓解痛苦和疗伤,但过分溺爱和小心,只会延缓康复的时间.在整个康复过程中,医患双方的密切配合是加速康复的基础.

五.不要过分依赖药物,药物只是个辅助

    民间有很多关于加速骨折愈合的药物的传说,建议大家不要盲从.首先肯定骨折愈合是一个复杂过程,复位与稳定及时间是骨折愈合与康复的基础,而药物只是可能缓解疼痛和改善全身和局部情况,对骨折愈合有益,可以在合理范围内使用,但不宜盲从,更不可以迷信.