强直性脊柱炎髋关节病的外科手术时机

 

2009-9-5

    众所周知,强直性脊柱炎是一种原因未完全明了,以中轴关节的慢性炎症为主的全身疾病,属于血清反应阴性脊柱关节病,主要累及脊柱的椎间关节和椎肋关节,骶髂关节和髋膝关节等,也可以累及眼睛,心脏和肺.是一种致残性较高的风湿病.由于病变容易发生在青年男性,而且有较强的家族聚集性,所以该病的治疗一直是风湿内科的重点.山东中医药大学附属医院骨关节科李金松

一.强直性脊柱炎发病常隐匿,但是临床诊断多无困难.大多数病人患有轻度到中度的严重疾病,通常以慢性发作和复发过程为特征.由于大多数病人在患病后坚持治疗,所以仅有不多的病人发展为中度或重度,那些病人会产生与中轴骨关节融合相关的发病状态.病变后期会出现脊柱高度弯曲,关节强直畸形,丧失生活与劳动能力.中医有"......足难步履,腰背难以俯仰,坐卧难支......".

二.强直性脊柱炎有从低位脊椎向高位脊椎发展的特点,脊柱受累比外周关节受累更为常见.临床上多采用1984年美国纽约的诊断标准来确诊病人.临床上由于骶髂关节多首先受累,所以影象检查是必须的,而且CT扫描比普通平片更能早期发现破坏.HLA_B27是支持诊断和提供遗传可能性的重要证据.

三.绝大多数病人需要长期内科治疗.其中糖皮质激素主要用于活动期病人,但由于可以引起严重并发症,临床医生使用多谨慎;慢性期,可以配合使用免疫抑制剂,如甲氨喋呤与柳氮磺胺吡啶,但也需要注意肝肾功能损害;非甾体类抗炎镇痛药是临床常见用药,主要是在抗炎与缓解症状上起作用.主要副作用是胃肠道反应;中药的作用不可低估,但是需要辨证准确,否则效果不好.

四.除却药物治疗,物理疗法的使用也很广泛,如局部理疗,针灸等.对不能长期坚持用药者,可以作为首选或补充疗法.

五.髋关节强直---一种非常严重的关节病变.

    尽管对该病早期诊断与干预治疗都没有问题,始终有一部分病人会在发病后出现髋关节受累,而且进行性加重.关节的炎性破坏与渗出,使病人不能靠药物完全消除疼痛,因而体位的选择与强迫,可以进一步加速关节融合.而关节融合后,局部疼痛可以完全消失.这就引出以下争议:

1.如果髋关节受累怎么办?回答是没有疑问的,那就是抗风湿药物治疗,而且要坚持.药物治疗是贯彻始终的方法.

2.要不要活动?从缓解症状的目的出发,局部制动肯定有益,但是可以加速关节融合.而且可能是非功能位融合,双侧关节先后融合.所以不提倡制动,而且要鼓励病人运动.反对休息时在膝关节后方垫东西.

3.如果拍片子显示关节软骨破坏而且关节间隙狭窄怎么办?关节受累的结局是必然的,那就是关节破坏,但是只要可以活动关节就鼓励病人活动.只要关节可以动,融合就不会很快发生,就可以保留部分关节活动度.

4.如果按上述办法来做,关节活动度进行性减少,而且片子上显示关节间隙明显狭窄,只要骨骼发育成熟,建议早做人工关节置换手术.否则,等关节融合后多年,关节周围肌肉已经严重变性孪缩,即使手术,关节活动度也不会好.

5.千万不要等到关节完全骨性强直后再做人工关节置换手术.内科医生应该适时告知病人外科手术时机,不要没完没了地尝试药物疗法而丧失最佳手术时机.

6.不要对人工关节手术保有偏见.该术式虽然有创,但是它可以解决很大问题.虽然有使用年限,但是可以改善生活质量;虽然花费较高,但是收效也很大.即使约干年后关节出现磨损等情况,仍然可以翻修手术.对于中晚期病人而言,该术式是唯一人性化设计的而且效果可靠的方法.

7.当病情反复或加重,尤其是脊柱已经大部分强直变形,而大关节又出现受累的患者,及时与骨科医生沟通是非常有必要的.如果脊柱强直而髋关节也强直,该病人可以没有生活自理能力.

8.内外科医生的及时沟通对强直性脊柱炎患者的预后非常有意义.