?股骨颈骨折是采取内固定治疗还是关节置换(二)?

一.股骨颈骨折的特点山东中医药大学附属医院骨关节科李金松

    股骨颈骨折多见于老年人,尤其多见于60-70岁的老年人,女性多见.这是因为股骨颈的解剖特点所决定的,该部位承受剪切力量较大,而且是下肢的主要枢纽.由于这个部位的血液供应有非常清楚的节段分区,所以一旦发生骨折,尤其是骨折发生错位后,骨折不愈合与股骨头坏死的发病率非常高.而老年人在60-70岁这个年龄段,骨质不疏松的几乎没有.这也增加了骨折固定与愈合的难度.临床上,可以看到59岁以下的股骨颈骨折尚对少见,55岁以下的更少见.年轻人股骨颈骨折的原因多数是严重的车祸伤或其他高能量性损伤.而老年人骨折基本上都是低能量性损伤,比如滑倒摔伤或扭伤,有的就没有明显的外伤史,这是因为老年人骨质已经不健康了,有严重的骨质疏松,轻微的外力即可引起骨折.按照一般规律,年龄再大,摔伤更多的是引起股骨粗隆间骨折,多数比较粉碎,处理起来更麻烦,而且临床死亡率明显高于股骨颈骨折病人,原因后述.当然也有8090岁摔伤而引起股骨颈骨折而不是股骨粗隆间骨折的,这与老年人的具体体质骨骼质量损伤机制等有关.不能一概按年龄划分.股骨粗隆间骨折与股骨颈骨折的另外一个不同点是骨折部位血液供应特别丰富,一般不存在因为血液供应不足而导致骨折难于愈合的情况.

     根据<<SKELETAL  TRAUMA>>(骨创伤),股骨颈骨折后即使采用内固定治疗,也有4-33%的骨折不愈合率.而股骨颈骨折没有错位或者嵌插性骨折,股骨头坏死的发病率是10-15%.有错位的骨折,骨折后坏死率是30-35%.

二.股骨颈骨折后是否可以非手术治疗?

    股骨颈骨折后多数需要手术治疗.因为该部位骨折后非常不稳定,容易错位,而骨折一旦错位,供应股骨头的血液循环就基本完全中断了.临床上有一定比例的股骨颈骨折是裂纹骨折,或不全性骨折.也有部分是嵌插性骨折,就是在骨折的瞬间因为力学原因引起骨折断端相互嵌插在一起,增加了骨折的局部稳定性,也保留了股骨头的血液供应不中断.尽管文献中称股骨颈骨折是不稳定性骨折,但是临床上我们还是把上述两种情况认为是"相对稳定"的骨折.不管是年轻人还是老年人,这种骨折是可以保守治疗的.因为如果保持骨折部位稳定,而骨折部位又有足够血液循环,在3-6个月内骨折原则上是可以自然愈合的.对这种情况,需要要求病人严格卧床,可以采取皮肤牵引或者穿防旋转鞋子的方法制动,起到防止骨折错位的目的.由于骨折愈合的个体差异很大,所以老百姓通俗的说法"伤筋动骨100天"的古训是有一点道理的,但不是绝对的,也不能因为骨折已经不痛了,就认为已经痊愈,所以到医院定期检查是必须的.因为临床上的患者为数不少,过早下床引起骨折错位和股骨头坏死,留下遗憾.

三.什么情况下可以采取内固定治疗?

    对于59岁以下的骨折病人,不管骨折是否有错位,只要骨质条件较好,而且身体比较健康,原则上都可以采取内固定治疗.有一个国际公识,那就是骨折错位越严重,骨折不愈合和后期股骨头坏死的发病率越高.骨折的位置越高(接近股骨头的顶部),骨折不愈合和坏死率越高.骨折后拖延治疗的时间越长,不愈合和坏死率越高.所以股骨颈骨折后如果符合内固定条件就应该尽早手术.骨折固定后的愈合时间需要3-6个月,而在伤后5年内都有可能发生股骨头坏死,不过第一年发生坏死的几率最高,其后逐年降低,超过5年,发生股骨头坏死的可能性就非常少了.股骨颈骨折如果不愈合,发生坏死基本是必然的.股骨颈骨折愈合后仍然可以发生坏死.所以股骨颈骨折后发生骨坏死的几率要大于骨折不愈合率.有多种因素可以引起或加速股骨头坏死或导致骨折不愈合.1.骨折线位置高,错位严重;2.骨质疏松,愈合能力低下;3.手术质量不高;4.手术过程中进一步损伤残留血液供应;5.术后内固定失败;5.过早活动,干扰骨折愈合和改建;6.营养不良;7.感染等.正是因为这些因素,医生在选择治疗方式时,有责任向患者交代清楚,骨折内固定不等于治愈了骨折,后续问题很多.对于大于60岁,甚至70岁的老年人,如果符合内固定条件,可以选择骨折内固定.术后可以早坐起,避免长期卧床.但是一定要遵循治疗原则,定期随访复查.作为医生来讲,改善手术技术,提高骨折一期愈合率,需要长期努力.中药对提高骨折愈合率和防止股骨头坏死有一定效果.就目前而言,医生的手术质量是影响骨折愈合率的最重要的因素之一.

    一旦骨折内固定后发生了骨折不愈合或股骨头坏死,绝大多数最终需要进行人工关节置换手术来挽救关节功能.

三.人工关节置换----一种值得推荐的治疗方法

    综上所述,由于股骨颈骨折的特点,决定了骨折后即使采用内固定治疗,也不能完全可以达到骨折愈合而且不发生骨折后坏死的目的(股骨颈骨折是人体骨折最不容易愈合的几个部位之一).所以,参照国外经验,国内医生大多遵循以下原则:1.如果骨折位置低,而且错位不大,尤其病人年轻(60岁以下),首选内固定手术治疗;2.如果病人年龄在65岁以上,骨折错位严重,骨折位置高,骨质疏松不重,首选生物固定型人工全髋关节置换手术;3.如果病人年龄大于75岁,骨折明显错位,骨质疏松,可以采取骨水泥固定的人工股骨头置换手术;4.对于年龄大于60岁甚至70岁,骨折错位不大,只要骨折位置偏低,骨质条件较好,可以实施内固定手术治疗;5.对采用人工股骨头置换还是人工全髋关节置换,是采用生物固定型关节,还是骨水泥固定型关节,还是混合固定型关节,可以参照病人的年龄骨折前活动能力骨折部位骨质条件全身状况医生的经验等因素来综合考虑.人工股骨头置换手术简单,恢复快,但是有少数病人术后会有髋部不适,更适合于年龄大,活动力低下,全身状况略差的老年人.而人工全髋关节置换手术适合于病人年龄偏小,身体条件好,活动能力强,预期寿命长的病人.人工关节置换相对于骨折内固定手术而言,术后不需要长期卧床,没有术后骨折不愈合和股骨头坏死的顾虑,可以作为老年股骨颈骨折病人的一种"根治性"治疗方法.但是尽管该手术技术已经比10年前进步很多,而且也有初次置换后正常服务30年的报道,临床上绝大多数病人术后健康恢复良好,毕竟手术质量要求更高,一旦手术失败,术后需要翻修重做.所以,建议老年人,一旦发生股骨颈骨折,而医生又建议你手术治疗,你和家人应该明确手术的必要性,手术的具体方法.对于需要进行人工关节置换的病人,建议到规模大的医院,尤其是有丰富经验的专科医生进行手术.有以下因素影响人工关节的手术质量和使用寿命:1.手术质量;2.假体(关节)类型和质量;3.骨质条件;4.术后康复;5是否有感染;6.术后正常使用情况.在上述可能原因中,影响股骨颈骨折行人工关节置换手术术后效果的主要因素是手术质量.影响人工关节近期使用寿命的因素主要是假体质量和是否有早发和迟发性感染.就目前而言,假体磨损引起的"颗粒病"以及因此导致的假体无菌松动是影响人工关节长期效果的因素.随着多学科研究发展和进步,人工髋关节置换手术已经在国际上被公认为成功的治疗方式之一.未来的研究方向是如何提高更远期的使用寿命和服务时间.近期临床医生还需要做的是如何提高手术质量,减少各种并发症,以至于不干扰该手术方式的近期和远期效果.