专家点评--从St Gallen指南的变化 思考当今乳癌治疗的规范与个体化选择

   

北京大学第一医院乳腺中心

王东民

每两年一次在瑞士滑雪圣地St Gallen召开的乳癌会议，是欧洲研讨有关早期乳癌临床综合治疗的高等级专业会议。自1978年以来至今已经举办了11届。近年来，随着大量乳癌临床试验研究结果的发布，从2005年第九届会议开始，根据当时乳癌循证医学研究的结果，每次大会开始制定关于早期乳癌临床治疗和风险评估的指南，即St Gallen指南。指南既强调乳癌治疗的规范化，同时又注重乳癌在治疗中的个体化选择，它与美国NCCN指南共同构成了当今乳癌治疗的基本框架，极大的推动了全世界乳癌治疗的规范与发展。St Gallen指南与美国NCCN指南各有特色，所不同的是，St Gallen指南是由30多位欧洲美国澳洲的临床医生讨论制定，不包含基础医学和临床统计学家。其研讨也主要是针对早期乳癌的综合治疗和复发转移风险的评估，不涉及乳癌的其他基础研究和复发转移的治疗。对于已经明确的循证医学证据，指南中都有具体体现，对于证据不足的试验数据，则采取专家投票的方式进行表决，形成建议或共识供临床医生参考。并待临床证据成熟后，再进行补充形成指南。而且St Gallen指南的描述也是较为宽泛和简洁，便于临床医生的使用和掌握。唐山工人医院腺体外科潘荟丞

在2005年St Gallen指南中，根据乳癌的生物学特点，将乳癌的复发转移风险分为高中低三类，所谓高风险通常是指乳癌5年的复发转移风险在50％以上，而低风险是指在10％以下。在低危组中，共罗列了6项指标，包括年龄，脉管浸润，HER2表达，细胞分级，淋巴结转移数目，肿瘤大小。其中，与NCCN不同的是，将细胞分级作为风险评估的指标之一，这点虽然没有得到大量循证医学的支持和美国等大多数国家的专家共识，但是根据欧洲的经验（主要是英国），专家仍然倾向于采纳该项指标，这也是St Gallen指南的欧洲特色之所在。对于HER2在乳癌中的表达，在风险评估中开始有所体现，并结合淋巴结的转移数目划分中高危险度。在乳癌的治疗中，强调了乳癌对内分泌治疗的反应性。将其分为激素敏感型，不敏感型和不确定型。正是根据上述风险评估和对内分泌治疗的反应性，针对低危患者，采用以内分泌治疗为主的综合治疗。对于高危患者，采取以含紫杉和蒽环类药物联合化疗为主的综合治疗。对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂作为三苯氧胺之外内分泌治疗的又一选择，开始进入临床应用。

    在2007年St Gallen指南中，针对HER2过表达患者的靶向治疗无疑是一个亮点。HER2不仅可以作为预测乳癌危险度的指标之一（在风险评估中，HER2联合激素受体的表达，进一步划分中高危险度），还可以用来预测肿瘤对化疗药物的敏感性（例如HER2过表达者，使用紫杉类化疗较蒽环类效果更佳）。更重要的是可以作为靶向治疗的目标进行个体化治疗，为未来乳癌的治疗开辟了一个广阔领域。在乳癌对内分泌治疗的反应性方面，将乳癌清晰的划分为内分泌高度反应型，不完全反应型和无反应型。对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂逐渐显示出比三苯氧胺更好的疗效，成为内分泌治疗的重要选择。

    展望2009年的St Gallen指南，虽然会议已经结束，但结果还需要几周时间的酝酿与讨论才能公之于众。从笔者对今年会议资料的分析看，可能有如下方面的变化值得期待。第一，在乳癌的风险评估方面，多基因的检测可能作为现行的风险评估方法的补充，开始应用于临床（如美国Oncotype DX，欧洲MammaPrint）。并可以据此针对特点适宜人群进行个体化治疗。第二，在乳癌内分泌治疗方面，对于绝经后患者，芳香化酶抑制剂将取代三苯氧胺成为内分泌治疗的首选。对乳癌内分泌反应型的评估，采取更为科学的方法加以量化（如ER，PR定量计分）。第三，根据乳癌前哨淋巴结活检的结果来决定是否行腋窝淋巴结清扫。第四，针对HER2过表达的靶向治疗联合化疗成为乳癌的标准化治疗。

    从以上对St Gallen指南的回顾和展望中不难看出，乳癌的治疗正经历着一个快速发展的阶段，它不仅需要医生紧跟时代的发展，捕捉和掌握治疗的新进展，给患者一个符合当今乳癌治疗理念的标准化治疗，还要时刻不要忘记我们面对的是一个多么复杂多变的个体，需要我们尽可能完美的提供给她们一个量体裁衣似的个体化治疗，我们的工作的确任重而道远。

 

 

王东民    

现担任北京大学第一医院乳腺中心副教授兼唐山工人医院乳腺中心常务主任，医学博士。

兼任：

国家自然科学基金委员会评审专家

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国乳腺癌基金会专家委员会常务理事

海峡两岸医学交流协会肿瘤分会副主任委员

中国自然辩证法研究会医学哲学委员会理事

北京大学医学部社会人文部特聘教授

《中华乳腺病杂志》编委，《医师报》肿瘤专刊执行主编

北京市医疗鉴定委员会特聘专家

中央国家机关青联委员，北京市青联委员

从事乳腺疾病的临床、科研与教学工作20年，每年完成手术300例，门诊4000例。在乳癌综合诊治尤其是保留乳房手术治疗、新辅助化疗和乳癌内分泌治疗领域，积累了丰富的经验。重视和强调乳癌的综合治疗理念和个体化治疗相结合，并对乳癌患者的心理问题在国内率先进行心理量化干预。

学术合作与交流：与美国加州大学圣迭戈分校合作，重点研究：粘附因子与乳癌转移的关系以及通过检测循环血中肿瘤细胞评估乳癌新辅助化疗疗效及其预后。访问美国、欧洲、台湾、香港等20多个国家、地区进行广泛学术交流。

发表文章40余篇，合作编写论著7部。