超声引导下的PICC(经外周导入中心静脉置管)的临床应用

  PICC的全称为外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）。PICC是一种经过外周静脉插入到中心静脉的高新导管护理技术，导管尖端位于上腔静脉。主要适应于缺乏外周静脉通道，需要反复输入刺激性药物（如化疗药）或高渗粘稠的液体（如TNP），以及需要使用压力泵或加压输液、反复输入血液制品、每日多次采血、需要长期输液治疗的患者，为危重、抢救、长期需要输液、肿瘤化疗病人等提供了一条便捷、安全、无痛性静脉通路，可为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）。上海市黄浦区中心医院乳腺外科汪成

  传统的PICC置管过程中，使用的穿刺针型号较大(成人14～16G),需要在静脉可视下或可触及下穿刺，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率较高，对于血管条件不理想的患者成功率较低，特别是许多肿瘤患者长期治疗后血管条件差。传统PICC穿刺法的穿刺部位在肘关节以下，患者手臂的屈伸会带动导管在血管内的摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，因此易发生机械性静脉炎，穿刺点炎症，导管意外脱出，手臂不适等。对于血管条件差的患者，传统PICC穿刺法还存在耗时长，局部组织损伤大，穿刺失败，放弃穿刺等缺陷。因此，传统PICC穿刺受到一定局限。

  超声引导下的PICC穿刺最早的使用是在1997年在华盛顿医学中心。每年全世界需要插7亿根导管，30%在美国全部是在血管超声引导下插管，其余70%约4.9亿在其他国家是盲插。超声引导下(以下简称US)的PICC穿刺术能够在US引导下，对触及不到的血管进行PICC穿刺。超声显像具有实时、动态的特点，可在穿刺前对血管做初步选择，评估、确定最佳穿刺部位。操作者可以在超声引导下准确地将穿刺针送入血管腔，减少了送管困难过程中对血管内膜的损伤，超声显像实时、动态指引避免导管异位发生，大大提高了操作者一次穿刺置管的成功率。该项技术避开了肘关节，不影响置管侧手臂的正常活动，减少了皮下出血以及静脉炎的发生，提高了病人的生活质量和依从性。大量医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大的提高PICC置管的成功率。目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂的PICC置管，成为各个医院中专业护士置入导管的“金标准”方法。

  相对于传统PICC盲穿而言，超声引导下的PICC穿刺术主要具有以下优势：1、穿刺部位的改变。（由肘窝上移到上臂，这样一个小小的部位改变，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，减少了导管受牵拉在血管内移动对血管壁的刺激，从而减少减少了机械性静脉炎的发生，减少了血管相关性感染和血栓并发症的发生。同时也减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，对长期的导管固定非常有利。）2、解决了血管条件差患者的难题，扩大PICC适用范围，使肥胖、水肿、反复治疗、血管条件很差、血管过细的病人也有机会选择PICC 。3、使用血管超声技术能使操作者很清楚的观察到血管的状态，减少组织损伤，提高一针穿刺成功率。 4、置管后超声检查，置管后用血管超声能及时检查颈内、颈外静脉看有无导管，如果发现导管移位到颈静脉，可在X光下及时调整成功。

   传统PICC置管术于2007年在我院乳腺外科开始实施。由于其操作简单、风险性小、安全可靠、置管成功率高、且减少病人反复穿刺带来的痛苦而受到广大病员的一致好评。但穿刺成功的首要条件是理想的置管静脉，对于肘部血管条件差、直视下无法直接穿刺置管的患者，如何提高穿刺置管的成功率是临床面临的一个新课题。现在我院临床上开展用在血管超声引导+微插管鞘穿刺技术（MST）进行上臂置入PICC导管技术，取得良好效果，已经成为我院置入导管的首选方法。