先查因、再分类、后治疗??正确对待男性乳腺发育症?

男性乳腺发育症(gynecomastia)或称男性乳房肥大(hypertophy of male breast)指男性乳腺组织导常发育，组织学表现类似女性正常的乳腺组织。几乎可见于任何年龄。

（一）、基本分类

临床上比较多见为特发性男性乳腺发育症。其有两个发病年龄高峰，为青春期及更年期，分别称为青春期肥大和老年期肥大，特发性系指临床无明显病困可究，即不伴有生殖器发育异常，也无其他器质性病变。青春期性激素分泌明显旺盛。垂体前叶促性腺激素刺激睾丸间质细胞释放雌激素和睾丸酮。在某些情况下雌激素可占优势。致男性儿童乳腺有一过性增殖。肾上腺亦分泌少许雄激素，但多为肝脏灭活，体内雄激素还可被外周脂肪细胞“芳香化”而成为雌激素。在家族性男性乳房肥大症病例，其乳腺组织芳香化酶水平是增高的。老年患者可能与肾上腺和睾丸雄激素转化为雌激素过度有关，也可能与身体肥胖有关。 上海市黄浦区中心医院乳腺外科汪成

继发性男性乳腺发育症者有明显的病因，如某些药物如睾酮、甲状腺素、利血平、毛地黄类、异胭肼、吩噻嗪、维生素D等。某些肿瘤如睾丸畸胎瘤、睾丸绒毛膜上皮癌、肾上腺肿瘤、支气管肺癌、肝肿瘤等。某些疾病如弥漫性肝脏疾病等。某些先天性畸形或发育不全疾病常伴有乳房肥大，如隐睾症、Klinefelter综合征(精子生成缺乏?男性乳房发育综合征)、Reifenstein综合征(男子女性型乳房?尿道下裂综合征)等。?

(二)、临床上需仔细询问查明是否有以下发病诱因?

1.药物:很多药物都可导致此症，雌激素治疗前列腺癌发生乳房肥大症即为常见的病例。雌激素也可通过工业生产和性生活时阴道避孕药经皮肤吸收。其他如洋地黄也具有雌激素效应，西米替丁有抗雄激素作用可致男性乳房肥大，仅发生在大剂量应用时。多数药物引起乳房肥大的机理尚不清楚，如安体舒通、甲基多巴巯甲丙脯酸和通道阻滞剂等。其他如抗真菌药酮康唑、三环抗抑郁剂和安定等也可引起男性乳房肥在。吸入大麻、海洛因等也是病因之一。?

2.肿瘤:良性睾丸间质细胞肿瘤产生过多雌激素可引起男性乳腺肥大，但很罕见。引起乳房肥大的肿瘤和绒毛膜促性腺激素(HCG)有关。HCG刺激间质细产生睾丸酮和雌激素。最常见的肿瘤有绒癌、胚胎性肿瘤和精原细胞瘤。其他肿瘤中最常见的是支气管肺癌，偶见于胃和胰腺恶性肿瘤。肾上腺肿瘤由于产生过多的雄激素而后转化为雌激素也可引起乳房肥大。肝肿瘤致乳房肥大的机制和肿瘤自身的芳香化酶活性增高有关。?

3.肝硬变:为男性乳腺肥大的重要原因之一。由于肝对肾上腺雄激素灭活力下降，使更多的雄激素在周围组织中转化为雌激素。

4.甲状腺机能亢进:10%～40%男性甲状腺机能亢进患者可伴发此症。可能是肾上腺雄激素产生过多和雄激素在周围组织大量芳香化为雌激素所致。

5.肾功能衰竭:肾功能衰竭时睾丸机能受抑，约30%患者在治疗后4周至数月出现男性乳房肥大，症状常在1年内消失。

6.性机能下降:原发性睾丸机能不全者不能产生足量睾丸酮，从而导致垂体促性腺激素水平增高，后者刺激睾丸分泌较多的雌激素引起乳房肥大。隐睾症、外伤或病毒感染(如腮腺炎)亦为常见原因。

7.其他:除支气管肺癌以外，其他伴有增生性骨关节病的慢性肺疾患如结核、囊性肺纤维化也可引起男性乳房肥大，其机理不甚明了。

总之能影响性激素(雌、孕、雄性激素)、生长激素、催产素等激素不平失衡的因素均可引起男性乳腺发育。乳腺发育是由激素刺激所致，激素刺激对双侧乳腺是均等的，但男性乳腺发育则多为单侧发病，机理尚末明了。?

(三)、临床表现与诊断要点?

乳腺发育似青春少女乳腺，乳头、乳晕发育均好。临床表现为一侧或双侧乳房增大，多为全乳肥大，少数仅为乳房外上象限增大。增大的乳房境界分明，边缘光滑，质似橡皮，多伴有结节感。多数主张肿块直径应在2 cm以上，而有些人认为0.5 cm以上即可诊断。

诊断男性乳腺发育时，应首先寻找可能的病因，对原因不明的患者应询问服药史，仔细检查睾丸以发现肿瘤或萎缩。进行肝、甲状腺功能及相关激素(血清HCG、LH、雌激素和睾酮等)测定。乳腺局部检查方法同女性乳腺肿瘤的检查，必要时应作细胞学和组织学检查。

临床上首先要排除男性乳腺癌除，特别是单侧男性乳房发育应与男性乳腺癌相鉴别，乳腺癌肿块常偏离乳晕，边界不清、质硬，可固定于深筋膜或皮肤，多有乳头凹陷或偏离。

值得注意，临床上一些胸部脂肪堆积明显（过度肥胖者）可引起“假性女性乳房”扪诊时组织柔软，境界不清。

(四)、治疗?

特发性男性乳房肥大无需特殊治疗，但应密切随访。特发性乳房发育多可自愈。一些中成药可以缓解临床疼痛等症状。

继发性男性乳房肥大应针对病因治疗。在对病因治疗前，不必急于行局部治疗。

相关性激素治疗需谨慎应用。抗雌激素药中克罗米酚无效且有副作用。TAM对青春期和70%中老年患者有效。非芳香化雄激素（如二氢睾酮）能抑制体内雄激素的芳香化从而使雄激素生成减少，可以在医生指导下应用。

为避免与乳腺癌误诊或解除患者过重的心理压力，必要时可考虑作皮下乳腺切除术。