如何分析腋下淋巴结肿大

随着钼靶及B超在乳腺体检的常规应用，临床报告上经常出现腋下淋巴结“显示”或“肿大”，患者常为焦虑不安，医生也一时难以明确性质，如何客观对待腋下淋巴结是一个比较棘手的临床问题。

淋巴结是机体重要的免疫器官。正常人体浅表淋巴结很小，直径0.1～2.5cm，多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无粘连，能移动，亦无压痛。除颌下、颈、腋下及腹股沟等浅表淋巴结外，其他部位的淋巴结一般不易扪及。全身多部位的淋巴结肿大可见于某些全身性感染（如结核病、传染性单核细胞增多症）、白血病、结缔组织病等。由于各组淋巴结位置相对比较恒定，淋巴引流按一定方向进行，接受来自一定部位和一定器官的淋巴管，故局限于某一部位的淋巴结肿大更具诊断价值。上海市黄浦区中心医院乳腺外科汪成

淋巴结肿大是淋巴结因内部细胞增生或肿瘤细胞浸润，而体积增大的现象。淋巴结肿大是临床上常见的体征。直径一般超过1.5厘米以上，伴有外形改变，质地异常的状况。在临床实践中，钼靶或B超显示出体积小、形态规则的淋巴结绝大多数为正常在的淋巴结，无需特别处理，观察随访即可。

一般按病程将淋巴结肿大分为急性和慢性两大类。如急性淋巴结肿大多为各种病原体的感染所致，常合并发热等其他症状，临床表现比较典型，炎症性淋巴结肿大常伴有表皮红肿及灼热感，若出现化脓，可有波动感。如急性乳腺炎引起的腋下淋巴结肿大、上肢外伤或其感染性疾病，急性单纯性淋巴结炎、病毒性感染、变态反应性疾病（药物热、血清热）等。慢性肿大多见于淋巴结结核、结缔组织病及肿瘤性淋巴结肿大。慢性淋巴结肿大常见有：慢性感染性淋巴结肿大（非特异性慢性淋巴结炎、淋巴结结核、丝虫病、黑热病、梅毒）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎）、肿瘤性淋巴结肿大（恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、局部淋巴结的恶性肿瘤转移）、未明原因的淋巴结肿大。

急性感染所致的淋巴结肿大，由于淋巴结在短时间内迅速增大，故有明显压痛及自发痛。相反，肿瘤性淋巴结肿大除增长过快外，多无压痛。肿瘤性淋巴结肿大往往质地较硬，如肿瘤组织穿破淋巴结被膜，可侵袭邻近淋巴结及周围组织，引起淋巴结彼此粘连成团或与周围组织粘着固定。

确定淋巴结肿大后，要进一步确定引起肿大的原因。周围血白细胞计数及中性粒细胞增高常提示细菌性感染。周围血中有较多异常淋巴细胞及嗜异性凝集试验滴度增高对诊断传染性单核细胞增多症有帮助。骨髓穿刺检查对确诊白血病、恶性组织细胞病有重要价值。淋巴结穿刺、涂片及活组织检查有助于诊断。

乳腺癌最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。淋巴结常由小逐步增大，淋巴结数目由少逐步增多，起初，肿大的淋巴结可以推动，最后相互融合，固定。肿大的淋巴结如果侵犯、压迫腋静脉常可使同侧上肢水肿；如侵及臂丛神经时引起肩部酸痛。检查腋窝淋巴结时，应使患侧上肢尽量放松，这样才可扪及腋顶处。如果乳房内未及肿块，而以腋窝淋巴结肿大为第一症状而来就诊的比较少，当腋窝淋巴结肿大，病理证实是转移癌时，除仔细检查其淋巴引流区外，尚要排除肺和消化道的肿瘤。若病理提示是转移性腺癌，要注意“隐匿性乳腺癌”可能。此时，多未能发现乳房病灶，钼靶摄片或许有助于诊断。淋巴结行激素受体测定，若阳性，即使各项检查都未能发现乳房内病灶，仍然要考虑乳腺来源的肿瘤。乳腺癌可向同侧腋窝淋巴结转移，还可通过前胸壁和内乳淋巴网的相互交通，向对侧腋窝淋巴结转移，发生率约5%左右。此外，晚期乳腺癌尚可有同侧锁骨上淋巴结转移，甚至对侧锁骨上淋巴结转移。值得注意的是锁骨上淋巴结转移，既往的TNM分期将其归为远处转移的范畴。而第六版AJCC分期将锁骨上淋巴结转移定为N3c/PN3c。锁骨上淋巴结转移者多有同侧腋淋巴结转移，尤其是有尖群淋巴结转移，但亦有锁骨上淋巴结转移症状及体征出现早于腋淋巴结转移者。锁骨上淋巴结转移常表现为锁骨上大窝处扪及数个散在或融合成团的肿块，直径在0.3～5.0 cm不等。转移的初期淋巴结小而硬，触诊时有“沙粒样感觉”。部分锁骨上淋巴结转移病例触不到明显的肿物，仅有锁骨上窝饱满。以锁骨上淋巴结转移为首发症状的隐性乳腺癌很少见，但以锁骨上淋巴结肿大就诊而发现的乳腺癌病例并非少见。

综上所述，引起腋下淋巴结肿大的原因包括3个方面，即感染、肿瘤及其他因素。肿瘤性包括淋巴系统的原发肿瘤和淋巴结的转移性肿瘤。非肿瘤性包括感染、变态反应、结缔组织病等。临床医生遇到慢性腋下淋巴结肿大症状，可能首先全面检查乳房是否同时出现肿块、溢液等异常情况，首先应该排除乳腺癌的可能。因为临床上隐匿性乳腺癌有时仅仅表现为腋下淋巴结肿大，常易忽视。临床可能依次还要要排除其他脏器淋巴结转移癌、淋巴瘤、淋巴结结核、白血病等原因。原因不明者一般建议手术活检明确病理。