支气管哮喘防治指南（简介）

本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议（Global initiativefor asthma,GINA），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。六安市中医院呼吸内科张文东

一、定义

支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。

二、诊断

（一） 诊断标准

1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml]；

（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20 %。

符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

（二）分期

根据临床表现哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（三）分级

1.病情严重程度的分级

2.控制水平的分级

3.哮喘急性发作时的分

（四）相关诊断试验

肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸性粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗的患者。

三、常用药物简介

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（须与ICS联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其它有助于减少全身性激素剂量的药物等；

（2）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。

四、治疗

哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。

（一）长期治疗方案的确定

哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级。

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。

如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。

（二）急性发作的处理

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应性。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。

对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：

（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；

（2）在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊；

（3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；

（4）目前没有使用吸入性糖皮质激素；

（5）过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；

（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；

（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。

轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂，在第一小时每20min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h 2～4喷，中度急性发作每1～2h 6～10喷。如果对吸入性β2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF>80％预计值或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。

联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙脱溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于短效β2受体激动剂，副作用较大，应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者。

重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗。

大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗生素试验的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。

五、哮喘管理

    尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。

    成功的哮喘管理目标是：

（1）达到并维持症状的控制；

（2）维持正常活动，包括运动能力；

（3）维持肺功能水平尽量接近正常；

（4）预防哮喘急性加重；

（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；

（6）预防哮喘导致的死亡。