特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗（简介）

IPF概念六安市中医院呼吸内科张文东

IPF是指原因不明并以普通型间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。

特发性间质性肺炎（IIP）类型

UIP       （普通型间质性肺炎）

DIP/RBILD （特发性脱屑性间质性肺炎/呼吸性细支气管炎伴间质性肺病）

NSIP      （特发性非特异性间质性肺炎）

AIP       （急性间质性肺炎）

诊断标准

一、有外科肺活检资料

1. 肺组织病理学表现为UIP特点。

2.除外已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。

3.肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。

4.胸片和HRCT可见典型的异常影像。

二、无外科肺活检资料（临床诊断）

符合以下所有的主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件，可临床诊断IPF。

1.主要诊断条件：（1）除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等；（2）肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍（VC 减少，而FEV1/FVC正常或增加）和（或）气体交换障碍［静态/运动时P（A-a）O2增加或DLCO降低］；（3）胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影；（4）经支气管肺活检（TBLB）或BALF 检查不支持其它疾病的诊断。

2.次要诊断条件：（1）年龄>50岁；（2）隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难；（3）病程≥3个月；（4）双肺听诊可闻及吸气性velcro?音。

三、鉴别诊断

IPF除了与其它原因引起的ILD（弥漫性间质性肺疾病）相鉴别外，还需要与其它类型的IIP相鉴别。IPF占所有IIP的60%以上，NSIP次之，而DIP/RBILD, 和AIP相对少见。

把UIP与其它类型IIP区别开来至关重要，因其治疗和预后有很大区别。

（一）DIP/RBILD

1.DIP：男性多发，绝大多数为吸烟者。起病隐袭、干咳，进行性呼吸困难。半数患者有杵状指（趾）。实验室检查无特殊，肺功能呈限制性通气功能障碍，弥散功能降低，但不如IPF/UIP显著。影像学上早期出现双肺磨玻璃样改变，后期也出现线状、网状、结节状间质影像。与UIP不同的是DIP通常不出现蜂窝样改变。

RBILD：临床表现同DIP。杵状指（趾）相对少见。影像学上2/3患者HRCT出现网状-结节影，未见磨玻璃影。

2.DIP显著的病理学改变是肺泡腔内肺泡巨噬细胞（AM）均匀分布，见散在多核巨细胞。与此相伴的是轻、中度肺泡间隔增厚，伴少量炎性细胞浸润，无明显的纤维化和成纤维细胞灶。在低倍镜下病变均匀分布，时相一致，与UIP分布多样性形成鲜明对比。当AM聚积以细支气管周围气腔为主，而远端气腔不受累时，这一病理便称为RBILD。

3.多数糖皮质激素治疗反应良好。

（二）、AIP

1.AIP原因不明，起病急剧，临床表现为咳嗽、严重呼吸困难，继之很快进入呼吸衰竭。多数病例发病前有“感冒”样症状，半数以上患者有发热。肺部影像学检查表现为双侧弥漫性网状、细结节及磨玻璃样阴影。急骤进展可融合成斑片乃至实变影。

2.病理表现为弥漫性肺泡损伤（DAD）机化期改变。

3.预后不良，死亡率极高，生存期很短，多在1-2个月内死亡。

（三）、NSIP

1.可发生于任何年龄，男性多于女性，主要临床表现为咳嗽、气短，少数患者有发热。

2.影像学上表现为双侧间质性浸润影，双肺斑片磨玻璃阴影是本病CT特征性所见。

3.病理改变为肺泡壁明显增厚，呈不同程度的炎症和纤维化，病变时相一致，但缺乏UIP、DIP或AIP的特异性改变。肺泡结构破坏较轻，肺泡间隔内由淋巴细胞和浆细胞混合构成的慢性炎症细胞浸润是NSIP的特点。

4.本病对糖皮质激素反应好，预后良好。

IPF的药物治疗

一、推荐的药物和剂量

迄今，对肺纤维化尚没有一种令人满意的治疗方法。临床较常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂/细胞毒药物和抗纤维化制剂。上述药物可以单独或联合应用，其使用剂量和疗程应视患者的具体情况制定。推荐治疗方案为：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤，具体方法如下（供参考）。

1.糖皮质激素：泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素，每天0.5mg/kg（理想体重，以下同）口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周；继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。

2.环磷酰胺：按每天2mg/kg给药。开始剂量可为每天25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d。

3.硫唑嘌呤：按每天2-3mg/kg给药。开始剂量可为每天25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d。

二、疗程

1.疗程：（1）一般治疗3个月后观察疗效，如果患者耐受好，未出现并发症和副作用，可继续治疗至少6个月以上。（2）已治疗6个月以上者，若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其它药物；若病情稳定或改善，应维持原有治疗。一般多主张联合用药。（3）已治疗12个月以上者若病情恶化，应停止治疗或改用、合用其它药物治疗；若病情稳定或改善，也应维持原有治疗。（4）治疗满18个月以上的患者，继续治疗应个体化。

三、疗效尚不能肯定，正处于研究观察阶段的药物

1.N-乙酰半胱氨酸（NAC）和超氧化物歧化酶（SOD）能清除体内氧自由基，作为抗氧化剂用于肺纤维化治疗。NAC推荐大剂量（1.8g/d）口服。

2.γ-干扰素、甲苯吡啶酮、前列腺素E2以及转化生长因子等细胞因子拮抗剂，对胶原合成有抑制作用。

3.红霉素具有抗炎和免疫调节功能，对肺纤维化治疗作用是通过抑制PMN功能来实现的。主张小剂量（0.25g/d）长期口服。

4.秋水仙碱：可抑制胶原合成和调节细胞外基质，起到抗纤维化作用。口服剂量0.6mg/d耐受性良好。但也有研究表明，秋水仙碱不能改善肺纤维化的预后。