阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

专家共识六安市中医院呼吸内科张文东

（2007年草案）

 

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（obstructive sleep apnea-hypopnea，OSAH）的特点是睡眠期间反复出现的上气道塌陷和阻塞。这些阻塞事件和反复出现的氧减及睡眠中的微觉醒有关。伴有日间症状的OSAH就是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。保守估计OSAHS在中年男性中的患病率在2-4%之间，中年女性在1-2%之间。已证实它是引起高血压的独立危险因素；并和代谢综合征相关；OSAHS患者脑卒中和心肌梗塞的发病率增加。

一、定义和严重程度判断标准

呼吸暂停（apnea）是指睡眠过程中口鼻气流终止≥10秒；呼吸暂停事件分三种类型，阻塞性呼吸暂停是指口鼻气流终止，但胸腹式呼吸运动存在；中枢性呼吸暂停是指口鼻气流终止，同时无胸腹式呼吸运动存在。混合性呼吸暂停是指以中枢性呼吸暂停开始，以阻塞性呼吸暂停终止。低通气是指睡眠过程中气流幅度降低30%或更多并伴有≥3%的氧饱和度下降或微觉醒，持续时间≥10秒。每小时呼吸暂停（apnea）和低通气（hypopnea）的频率用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度，通常叫呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）或呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index, RDI）。尽管它不是唯一的评估指标，但是最常用的指标。目前在没有更客观的指标或更好的OSAHS严重程度划分证据时，一般采用下列标准。轻度：AHI 5-14次/小时；中度：AHI 15-30次/小时；重度：AHI>30次/小时。血氧饱和度亦可作为严重程度的判断指标，包括最低血氧饱和度、每小时氧减次数（ODI）和氧饱和度小于90%占监测时间的百分数。

二、临床特点

临床特点包括白天嗜睡、注意力受损、打鼾、不能恢复精力的睡眠、睡眠中窒息、目击到的呼吸暂停、不安睡眠、易激惹/个性改变、夜尿增多和性欲减低等。

三、诊断

1在没有更好的问卷之前，所有怀疑有睡眠呼吸暂停的患者都应该完成ESS（Epworth Sleep Scale）问卷，用以评估嗜睡的程度。

2 嗜睡的客观评估：多次小睡潜伏时间试验（The multiple sleep latency test, MSLT）和醒觉维持试验（maintenance of wakefulness test, MWT）用于客观评价睡眠呼吸暂停患者的嗜睡程度，但和反映睡眠呼吸暂停严重程度的其他指标之间的相关性较差。

3 物理检查：物理检查有助于排除其他疾病引起的症状。如身高、体重、颈围、下颌、咽腔、血压的检查；常规心肺、内分泌和神经系统检查以排除合并存在的其它系统疾患。

4 睡眠研究：睡眠研究的主要目的是证实临床疑诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者并评估其严重程度，指导下一步的治疗选择。

（1）多导睡眠图（polysomngraphy, PSG）同步记录睡眠和呼吸，常规在睡眠中心进行，需技术员参与。标准的PSG包括记录脑电、眼动、肌电、呼吸气流、胸腹式运动、心电、体位和氧饱和度，它是诊断OSAHS的金标准。

（2）有限导联的睡眠监测：监测气流、胸腹式运动、氧饱和度、心率和鼾声等。在技术员培训之后，可在患者家中进行。诊断的敏感度和特异度取决于仪器和对事件的定义。

（3）氧饱和度计：通常用于OSAHS的首次筛选工具。需要注意的是结果正常的氧饱和度不能排除OSAHS，单独用其诊断应综合考虑。监测指标包括每小时氧减次数（ODI）和氧饱和度小于90%占监测时间的百分数。

（4）流速容量环（flow volume loops）：目前没有证据表明可用于诊断OSAHS。

（5）影像学：通过CT、MRI和头影测量研究上气道大小和形状不能准确地区分正常人和OSAHS患者，因此不常规推荐用于OSAHS患者的评估。

四、鉴别诊断

应同单纯鼾症、肥胖-低通气综合征、发作性睡病、周期性腿动和慢性睡眠不足进行鉴别。

五、治疗

治疗的选择包括行为干预、非外科治疗和外科治疗。

1 行为干预

（1）所有肥胖的OSAHS患者应该减低体重

（2）戒烟

（3）避免使用镇静剂或酒精

（4）建议非肥胖打鼾者侧睡

2 非外科治疗 

(1) 持续正压通气治疗（continuous positive airway pressure, CPAP）CPAP是有症状需要临床干预的中重度OSAHS患者的首选治疗。严重副作用罕见，但有轻微副作用，如鼻窦炎、鼻梁受损、不适感、腹部胀气等。

（2）双水平正压通气治疗（Bi-level positive airway pressure） 双水平正压通气治疗不应常规用于OSAHS患者，在合并通气衰竭的患者可考虑使用。

（3）口腔矫治器（intra-oral device）对于打鼾者和轻中度OSAHS患者是一个可选择的治疗，也可作为不能耐受CPAP患者的一种替代治疗。

（4）药物治疗 目前尚无有效的药物用于治疗OSAHS

3外科治疗

（1）UPPP（uvulopalatophapyngoplasty）目前没有随机对照研究（RCT）证据支持使用UPPP，因此，对OSAHS的治疗不推荐使用UPPP或LAUP；合并有扁桃腺肿大的OSAHS患者可考虑扁桃腺切除术；UPPP或相关的手术可用于治疗打鼾。

（2）气管切开术（tracheostomy）只有当其它措施失败，在仔细评估患者后才可考虑气管切开术。

（3）鼻腔手术 通过减低鼻部阻力使得所需压力减低而改善CPAP的依从性。

（4）下颌前移术(mandibular advancement)：有对照研究显示永久性的下颌前移术可减轻OSAHS的严重程度并改善症状。

（5）舌骨悬吊术(suprahyoid tensing)：目前尚无RCT研究。