肺结核诊断和治疗指南（简介）

一、肺结核的临床表现六安市中医院呼吸内科张文东

有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。

1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。

4 结核菌素(ＰＰＤ Ｃ5ＴＵ)皮肤试验:当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。

5 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。

二、肺结核的影像诊断

细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。

一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:

1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

2 病变可局限也可多肺段侵犯。

3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。

4 易合并空洞。

5 可伴有支气管播散灶。

6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。

8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。

胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:

1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。

2 早期发现肺内粟粒阴影。

3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。

4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。

5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。

6 囊肿与实体肿块的鉴别。

三、肺结核的病原学诊断

1 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。

涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。

直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。

分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。

2 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法。

3 痰、ＢＡＬＦ、胸液结核菌聚合酶链反应(ＰＣＲ)+探针检查

4 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。

四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,诊断标准为:

1 典型肺结核临床症状和胸部Ｘ线表现。

2 抗结核治疗有效。

3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。

4 ＰＰＤ(5ＴＵ)强阳性;血清抗结核抗体阳性。

5 痰结核菌ＰＣＲ+探针检测呈阳性。

6 肺外组织病理证实结核病变。

7 ＢＡＬＦ检出抗酸分支杆菌。

8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。

五、特殊人群和不典型肺结核 某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。

1 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)。

2 免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。

3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部Ｘ线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。

4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、ＰＰＤ试验(-)等特点。

5 糖尿病合并肺结核时Ｘ线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。

6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。

六、结核病分类(1999年结核病分类标准)

1 原发型肺结核。

2 血行播散型肺结核。

3 继发型肺结核。

4 结核性胸膜炎。

5 其它肺外结核。

七、肺结核常见并发症及处理（略）

八、肺结核的治疗原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。

1 初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。

初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。

初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为ＨＲ方案6～9个月,总疗程为9～12个月。

菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

2 复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。

复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。

3 耐多药肺结核的治疗