急性重症胆管炎死亡的高危因素和对策分析

本文发表于江西医学院学报， 2003，43（3）

摘要:目的　探讨急性重症胆管炎死亡的高危因素和对策。方法　分析93例急性重症胆管炎的资料,其中60岁以下49例,60岁以上44例, Charcot三联征78例,Reynold五联征13例,确诊6 h内手术46例,6 h后40例,治疗期间多器官功能不全18例。结果　痊愈72例,死亡21例,死亡率22.6%(21/93);60岁以下和以上组死亡率分别为10.2%、36.3%;确诊6 h内和6 h后手术组死亡率分别为13.0%、37.5%;Charcot三联症和五联症死亡率分别为19.2%、46.1%。结论　高龄、延误手术时机、合并MODS是死亡的高危因素,早期手术、警惕继发性胆道结石、强化术后ICU监护是降低死亡率的有效方法。广东省中山市人民医院肝胆外科周载平
关键词:急性重症胆管炎;多器官功能不全综合症;预后
中图分类号:R657.4+5　　　文献标识码:A　

文章编号:1000-2294(2003)04-0035-03
The Analyses of High Risk Factors of Death and
Countermeasure for Acute Cholangitis Severe Type
ZHOU Zai-ping1, ZENG Ren-hong2,HU Ze-min1, YU Yuan-long1
(1.First Department of General Surgery,Zhongshan City People’sHospital,GuangdongProvince,Zhongshan528403,China;2.Department of Anesthesia,Zhongshan City People’sHospital,GuangdongProvince,Zhongshan528403,China)
ABSTRACT:Objective　To explore both high risk factors of death and countermeasure for acute
cholangitis of severe type (ACST).Methods　Analysis datum of 93 cases of ACST,among these,49
cases were below 60 years old,44 over 60 years old,78 cases present charcot triad sign,13 cases reynold penta-sign,18 cases had multiple organ dysfunction sydrome during therapy stage.Results　Seventy two cases recovered and 21 cases died with death rate of 22.6%(21/93);Death rates of below 60 year old and over 60 year old were 10.2% and 36.3%,respectively;In operation groups the rates were 13.0% if final diagnosis was made in 6 h and 37.5% if made after 6 h.Death rate of charcot triad sign and penta-sign were 19.2% and 46.1%.Conclusion　Advanced age、delaying operation time and MODS are high risk factors leading to death in ACST.Early operation、precaution of secondary calculus of bile duct and reinforcing surgical ICU monitoring are effective methods to lower mortality rate.
KEY WORDS: acute cholangitis of severe type; multiple organ dysfuntion syndrome; prognosis
　　急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe
type, ACST)多由结石等梗阻性因素引起,易继发多器官功能不全综合症(multiple organ dysfuntion syndrome, MODS),如中毒性休克、肾功能衰竭等, 死亡率高。研究其死亡的危险因素和对策有助于提高该病种的临床救治水平。现结合近7年来的诊治资料分析如下。
1　临床资料
1.1　一般资料
   1995年2月~2002年12月收治ACST93例，男58例,女35例,年龄25~86岁,60岁以下4例,60岁以上44例;既往肝胆术史15例,其中1例胆囊切除,6例有胆道探查,3例胆肠R-Y吻合合并肝叶切除6例,合并胆源性胰腺炎4例。78例术前序贯出现腹痛、黄疸、寒热等Charco三联征,Reynold五联征13例;白细胞计数>20.×109/L 8例;感染性休克15例,肝功能衰竭6例，肾功能衰竭7例,ARDS 4例,中枢衰竭6例,DIC 7例,水电解质失调6例,胆源性胰腺炎6例。
  术前影像学均表现为胆总管或肝内胆管扩张 梗阻原因:胆道结石74例(其中合并肝吸虫11例)肿瘤4例,肝吸虫团块梗阻6例,蛔虫2例,其它5例。
1.2　方法
所有病例在完善检查和确立诊断期间行抗菌、 抗休克治疗。因病危或拒绝合作而非手术治疗 7例,确诊6 h内手术46例,6 h后40例。术式:胆总 管切开取石或虫(其中PTCD后胆管切开取石 7例)、T管引流74例,单纯胆囊造瘘术9例;同时扩
大性手术如胆囊切除18例,肝左外叶切除8例。胰 床松解+胃、空肠、胆囊造瘘术3例。胆管癌切除 2例,胆肠R-Y吻合4例。55例术后普通病房一级监护,34例术后一律外科ICU监护超过8 h。
分类资料行卡方检验统计围术期的死亡率。
2　结果
临床痊愈72例,术后并发胆道出血9例,DIC 7 例,消化道出血6例,胆漏3例,术后MODS12例 (共36个器官衰竭)。治疗期间死亡21例,总死亡率22.6%(21/93),其中4例术中或麻醉诱导中心
跳呼吸骤停;60岁以下死亡5例(10.2%),以上死亡16例(36.3%),P<0.05;Charcot三联和五联征的死亡率为19.2%(15/78)、46.1%(6/13),P<0.01;单纯胆总管切开或造瘘组与扩大手术组无显著性差异(P>0.05)。术后普通监护和ICU监护
死亡率分别是39.3%和18.7%(P<0.05)。
3　讨论
3.1　ACST死亡的高危因素
由于诊断标准的不统一和医院资源的非共享性,我国ACST的死亡率报导很不一致,单因素分析死亡率在30%~70%。临床表明,机体条件和病理状况是导致ACST治疗期死亡的根本因素,最突
出的是高龄(60岁以上老年组死亡率是36.3%)、合并MODS等,其中器官衰竭的数目与死亡率尤其密切;而基本生理指标如腹膜炎、体温、白细胞增高、白球比例倒置等的不典型改变易混淆诊断并诱发医源性因素,如诊治延误、对手术时机的把握不准,主观上对有胆道术史的继发性胆管炎采取过分的保守治
疗等等易引起手术时间太晚导致死亡率提高,本组中10例辗转于乡镇医院以肝炎、溃疡病、胆囊炎等治疗平均长达4 d左右,而其中3例入院后未等手术即死亡;而确诊6 h前后手术效果的截然不同(死亡率分别为13.0%、37.5%),说明早期手术至关重
要。另外,外科ICU条件(包括呼吸支持、心电监护等)的缺乏也是制约生存率提高的因素之一。
3.2　降低死亡率的相关对策
界定ACST与单纯胆管炎的标准,利用基本生理指标如血压、脉搏、体温、白细胞计数等的动态变化来预测风险[1],对病情进行分类分级,是关键的一步。
为降低死亡率,手术以胆管切开降压,解除梗阻并引流胆道为主,稳定病例行一期手术并非禁忌,其对围术期死亡率没有绝对的影响。而病程长短与死亡关系密切,在确保生命体征稳定的基础上尽量早期手术。有作者提倡超早期手术以及时打断高压的脓性胆汁越过肝细胞屏障进入血流导致中毒性休克这一环节[2],但超早期概念无法界定的原因是难以确定ACST的具体发病时间。我们认为过分强调距离入院时间(与实际病程无相关性)没有意义,但以确诊后6 h作为观察时限则具有相对的安全性,在这个时间段内既可观察抗感染效果又可补充体液纠正水电平衡失调。4级分型法[3]有一定的临床实用性,1级(单纯型)允许治疗12 h以上,休克型以上病例争取在2 h以内手术,但应避免等待五联征的出现,因为后者的死亡率是三联征的2倍以上。
   另外,寻找损伤程度小的术式不失为降低死亡率的好办法,有报导内窥镜下乳头切开术和外科降压的死亡率分别在5%和33%[4],但前者设备和技术要求较高。
针对感染患者脏器功能减退、老年性合并症多、机体炎性反应低下等特点,手术应讲究早期(急性胆管炎阶段)、简单(以安全为目标,本组9例胆囊造瘘全部存活且无并发症并接受二期手术)、快捷,重点是围术期的综合防治MODS,着重保护心肺功能,足够的辅助呼吸以防治ARDS等。
　　胆道术后继发结石致ACST的比例偏高(占本组总数的16.1%),因患者症状多变,炎性反应耐受性强,病史漫长者初诊时不一定会受到专科治疗,如果在畏惧再次手术的思维主导下过分强调保守治疗,极可能延误病情。应早期行CT、B超检查,选择经胆道排泄的强效抗菌素短期的保守治疗后手术。在南方地区,胆道术后继发肝吸虫影像学上不一定显影,但肝内或肝外胆管扩张是关键的证据,所以在考虑结石诊断的同时,不应忽略寄生虫、肿瘤等梗阻性因素的存在。
   我们认为,外科ICU监护能有效的降低ACST的死亡率,其优势体现在:①做到多学科联合防治MODS,②动态的脏器功能得到强化,③持续动脉测压、床边超滤、药物的量化微泵注射等新技术的应用更能细致地调控多个脏器的生理指标,ICU的监护
使本组死亡率下降一半以上。
参考文献:
[1]　屠长林,方平.重症胆管炎的死亡风险预测[J].中国危重病急救医学,1994,6(2):96-99.
[2]　刘世卿,冯立忠,丁明辉.163例急性重症胆管炎的诊治体会，[J].中国危重病急救医学,1996,8(10):618.
[3]　钟大昌,冉瑞图.急性梗阻性胆管炎的分级诊断和治疗[J].中华外科杂志,1985,23(9):513-516.
[4]　Chijiiwa K,Kozaki N,Naito T,et al.Treatment of choice for choledocholithisis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis[J].Am J Surg,1995,170(4):356
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