经导管的序贯性化疗预防肝癌术后复发

本文发表于江西医学院学报2003年第43卷第6期　Acta Academiae Medicinae Jiangxi2003,Vol43,No6

周载平1,胡泽民2,余元龙1,谢　钢1,倪恿文2
(1.广东省中山市人民医院普外一科,广东中山528403;广东省中山市人民医院肝胆外科周载平
2.江西医学院第二附属医院肿瘤科,江西南昌330006)
摘要:目的　探讨经肝动脉、门静脉插管的序贯性化疗在预防肝癌术后复发中的价值。方法　133例肝癌肝切除术中选择38例进行肝动脉、门静脉插管和或双插管,术后序贯性灌注阿霉素等细胞毒性药物,评估其对首次复发时间和第0.5、 1、2年复发率的影响。结果　导管化疗组无瘤生存期为(9.3±2.8)个月(n=38),单纯切除组为(6.8±3.9)个月;导管化 疗组术后0.5、1、2年复发率为10.5%、21.1%、47.4%,单纯切除组为12.6%、36.8%、65.3%。结论　经导管的灌注化疗 可以较有效地预防肝癌术后的中远期复发。
关键词:肝癌;手术后;导管化疗;复发率
中图分类号:735.7　　　文献标识码:A　　　文章编号:1000-2294(2003)06-0080-03
Sequential Transcatheter Chemotherapy Prevent Recurrence of Postoperational Liver Cancer
ZHOU Zai-ping1, HU Ze-min2, YU Yuan-long1, XIE Gang1, NI Yong-wen2
(1.The First Department ofGeneral Surgery,Zhongshan CityPeople’sHospital,Guangdong
Province,Zhongshan528403,China;2.Department ofOncology,The Second Affiliated Hospital ofJiangxi Medical College,Nanchang330006,China)
ABSTRACT:Objective　discuss role of sequential perfusion chemotherapyof transhepatic artery and portal vein to
prevent recur of postoperational liver cancer.Method　during hepatectomy of 133 cases,38 cases were performed transhepatic or/and portal vein intubation,sequentially infused with cell toxical drugssuch as adriamycin,etc.then the influence on first recurrent time and recurrent rateof half、1、2 yearswere assessed.Results　free cancerexisting time was(9.3±2.8)months in transcatheter group,(.8±3.9)onths in single resection group,postoperational recurrence rate of 1/2、1、2 years was 10.5%、21.1%、47.4% in transcatheter group,12.6%、36.8%、65.3% in
single resectiongroup.Conclusions　sequential transcatheter infusionchemotherapycaneffectivelyprevent medium term and long term recurrence of postoperational liver cancer.
KEY WORDS: liver cancer; postoperation; transcatheter chemothempy; recurrence rate
　　肝切除术是肝癌最有效的治疗方法,但特殊的肝 脏供血机制、癌细胞的肝内播散以及肝癌的多中心起源、残癌生长等生理和病理因素决定了肝癌术后的复发率很高,目前术后复发的预防一直是肝癌治疗的薄弱环节。我们自1993年起在肝切除术中建立皮下埋置式肝动脉和或门静脉的化疗药物输注泵,实施术后的序贯性化疗,较有效地预防了肝癌术后的复发,现报告如下。

1　材料与方法
1.1　病例资料
1993年3月~2002年7月收治并行切除术的肝 癌133例,男性104例,女性29例,年龄29~78岁。主瘤位于肝右叶92例,左叶36例,尾状叶5例,合并门脉癌栓21例,合并肝癌破裂行腹腔播散灶清扫7例,术中门脉切开取癌栓11例。可测主瘤的瘤体直径为3.6
-14.8 cm;病理:肝细胞性肝癌98例,胆管细胞性肝癌 17例,混合性肝癌15例,纤维板层状癌3例;按照UICC肿瘤分期标准,T1 20例,T2 7例,T3 83例,T4
23例。N1 12例,M1 0例(所有病例无远处转移)。随机选择38例编入导管化疗组(肝癌或肝切除后经导管的序贯性化疗),单纯切除组95例(术后首次复发前不行预防性的介入或化疗)。两组患者年龄构成、肿瘤形态、病理特点等无差别。
1.2　经导管的序贯性化疗
所有肝癌病例在常规的不规则或规则性肝切除后,分别采取以电刀烧灼创面、无水酒精加明胶海绵敷盖、可疑子灶内注射无水酒精等措施,以尽可能地减少创面复发机会。导管化疗组术中经肝动脉(肝固有或胃网膜右动脉)和或门静脉置管,注入稀释的亚甲兰溶液以评估化疗药物可到达的肝段范围,离肝侧导管端经腹膜在肌层隧道式穿行,连接皮下放置的药泵以建立药物输注系统。全组病例中置管途径:经胃网膜右
动脉16例,经肝固有动脉6例,经胃网膜右静脉或脐静脉10例,动静脉双插管6例。
术中一次性注入阿霉素40~60 mg和或MMC~16 mg、羟基喜树碱10~20 mg、5FU0.75~1.0 g,术后3周开始参考肿瘤评分按前述方案选择两种药物实
施序贯性化疗,一般每月一次。无瘤生存半年后每三个月一次,肝癌复发后采用瘤内无水酒精注射、再次切除、介入等治疗。
1.3　复发的监测
所有病例术后经地区性的肿瘤防治网随访,在门诊或住院评估生存质量,监测肝肾功能、AFP等。每一个月复查B超,根据复发情况复查CT或MRI。
术后复发标准:①一个月后AFP定量进行性升高;②三个月后影像学检查肝脏出现新生病灶;③三个月后出现远处转移灶。
1.4　统计学分析
术后首次复发时间以均数±标准差表示,行t检验,术后第0.5、1、2年复发率行卡方检验,以P<0.0为显著性差异。
2　结果
全部病例半年内随访率100%,终末随访率为73。2%。
1)　首次复发时间:导管化疗组首次复发时间为 (9.3±2.8)月(n=38),单纯切除组为(6.8±3.9)月( =95),P<0.05。
2)　复发率:导管化疗组术后0.5、1、2年复发率 分别为10.5%(4/38)、21.1% (8/38)、47.4%(18/38),单纯切除组为12.6% (12/95)、36.8% (35/95)、65.3%
(62/95);两组的术后0.5年复发率比较无显著性差异(P>0.05),而1、2年复发率差异显著(P<0.05)。
3)　生存质量:导管化疗组90%以上一年后因导 管失效而使灌注化疗停用,有18例灌注平均超过10次,最长1例灌注15次,9例化疗过程中出现堵管现象,以1∶5 000的肝素稀释液注入后复通。术后8~16周内,两组生存质量指标如消化功能、活动能力和不适
症状等无差异。20周以后导管化疗组39.5%(15/38)的患者出现不同程度的化疗毒副反应如脱发、肝肾指标恶化,必须予辅助护肝等措施才能继续疗程,5例无法
坚持化疗退出随访。
3　讨论
   本组选择3个月作为判断术后复发的影像学时 限,因术后3个月内的肝内病灶多数系残癌生长,或多中心性肿瘤以及肿瘤子灶或远处转移灶的影像学表现。按Okada S等[1]建立的肿瘤体积倍增方程,<2 cm的瘤体最短倍增时间为39 d,而从1 cm生长到2 cm需时间为117 d,所以肿瘤从肉眼下不可视状态生长到影像学可视状态需要3个月左右的时间。
   复发始终是制约肝癌手术治疗效果的最主要因素。文献表明,90%直径5 cm以上的原发性肝癌手术时已有肝内转移,癌块周边门静脉-肝动脉瘘的超声检出率为83.1%,表明肝动脉灌注和门静脉逆流是肝内转 移的主要因素[2]。大肝癌的根治性切除难以达到病 理性无瘤区域,术后病灶边缘的新生血管形成对复发转移影响明显[3]。无法完全切除的多中心性肿瘤并没有因手术而停止其细胞恶性生长过程,所以切除癌瘤
本身并非肝癌治疗的终极手段,肝癌的全程治疗应该包括(缩小治疗后)肝切除、术后的预防性化疗、复发后的治疗等有机组成部分。普遍的观点是术前的TACE对可切除肝癌的术后复发帮助不大,相反因治疗延迟而导致肝内转移、肿瘤包膜侵犯等使根治程度降低,术后复发率增加。肝癌术后复发的治疗模式也较多,包括TACE、瘤内酒精注射、射频毁损、再切除等,而复发前的预防性治疗可谓盲区。我们发现,单一或联合的肝动脉、门静脉序贯性术后灌注化疗对近期复发率影响不大(两组半年内复发率分别为10.5%和12.6%,P<0.05),但可以不同程度地降低中远期复发率(1、2年
复发率,P<0.05)。从作用机制上,其和TACE都是实施经血管的局部灌注化疗,两者作用于肿瘤细胞增殖阶段不同,前者在肝癌复发的潜伏期实施杀细胞毒作
用,能发挥最大的杀灭或抑制肿瘤增殖效应,延迟了肿瘤体积倍增时间,且可单次置管,多次使用,费用不高且随访治疗方便,克服了TACE后碘油栓塞致化疗无
法进行的缺点。置管的途径可视病灶部位并结合影像学表现决定,我们的经验是,如术前合并门脉癌栓,取栓后行门脉插管,肿瘤以肝左叶为主的最好行脐静脉
插管,门脉主干癌栓形成则门、动脉双插管。由于本组入选病例系根治性程度低、肝内播散可能性存在等肝癌复发高危患者,故术后1年复发率远高于小肝癌[4],
但与大于5 cm的肿瘤预后相当。
参考文献:
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