个体化的基础疗法联合介入灌注治疗重症急性胰腺炎

长期以来重症急性胰腺炎（SAP）总是困扰着临床医生， 它是消化系统的常见病和多发病，其发病原因复杂，病情急重，合并感染和多系统器官衰竭（MOSF）等诸多并发症则导致后期病情恶化, 既往死亡率高达30%-80%。而且胰腺炎的住院时间长、感染率高，带来医护任务繁重、费用昂贵等问题。广东省中山市人民医院肝胆外科周载平

SAP发病后早期的基本病理变化可以简单地归纳为：胰酶激活，自体消化过程启动，胰腺组织变性或坏死??毒素（被激活的胰酶等）被腹膜吸收进入机体??机体对毒素的全身性反应（休克、细胞因子过度激活、多器官功能衰竭）；后期的病理生理变化则以胰腺及胰周坏死基础上的局部继发感染（包括胰腺周围的腹膜后蜂窝组织炎）为主。近年来，全身应用蛋白酶抑制剂和生长抑素如奥曲肽等减少了胰酶等的释放和毒素的反应，非手术治疗逐渐取代胰腺清创、引流等传统治疗而成为主流治疗模式，但国外多项随机临床试验研究曾提示，生长抑素在中度及重度急性胰腺炎治疗中未显示出确切疗效（如：降低患者死亡率），这也可能归于全身性用药的总体生物利用度低， 直接导致这种疾病的医药费高居不下。从国内外对以上药物疗效的争议看，为重症急性胰腺炎患者设计更为细致完善的治疗方案，或许才能证明生长抑素在胰腺炎治疗中的重要作用。

近年来，国内外研究发现，在血液和胰腺之间存在类似血脑屏障的结构--血胰屏障，它的存在使部分药物无法进入胰腺局部起效，而且胰腺血流只占全身血流的0.8%左右，其胰腺小叶微循环由缺乏丰富吻合支的终末动脉组成，血栓、炎症等因素易导致胰腺局部灌流障碍而缺血坏死，更为关键的是，轻重型胰腺炎的主要区别其实就在于组织灌注的急剧变化。这就难怪胰腺炎的药物治疗起效慢且效果不理想了，但通过进一步的动物实验发现，如能选择胰腺的主要供血血管实施区域性的灌注,则能使局部药物浓度比静脉用药提高5-125倍，临床应用也大大降低了病死率。一组资料显示，和全身治疗比较，死亡率分别为６．７％和４３．３％，继发感染率分别为０％和５３．３％，重症化倾向为0%、63.2%,  治愈率为100%、57.9%，并缩短了治疗时间和提高了生存质量。

2004年以来我们在市科委基金资助下着手研究个体化基础治疗结合介入下短疗程的区域性动脉灌注治疗SAP。

1.个体化的基础治疗：采用常规的基础治疗措施如扩容, 纠正水和电解质紊乱, 胃肠减压、按照患者个体的营养状况和能量需求给予全胃肠外营养（非蛋白氮能量供应40.2kcal±3.6/人/日）及支持治疗等。

2. 区域性的经动脉灌注：起病早期采用seldinger"s 法经股动脉插管,在数字减影仪的监视下，参照CT显示的胰腺炎症坏死区域，从胰腺的供血动脉单次灌注善宁等抑酶制剂和抗生素，介入术后继续经留置的微量灌注泵加压灌注上述药物。

至今共治疗SAP  42例，所有患者术后24小时内腹痛明显缓解， 62.5% 的患者72小时内反跳痛消失，83.3%的患者血淀粉酶定量48小时即下降到正常或接近正常，尿淀粉酶及脂肪酶均在一周内持续大幅度下降； SAP的症状体征以及生化指标缓解或下降时间明显优于经外周给药的对照病例。还明显缩短了住院天数，治疗病例的中转手术率为零，术后一周CT复查，90%的灌注病例胰腺肿胀消失，胰周渗液减少或轮廓清晰。合并重度感染10%仅, 全组无一例死亡。研究显示，区域性灌注的实施对胰腺炎生化指标的短期修复作用十分明显，腹膜炎体征缓解快，且近期并发症少，恢复进食快。

总之，针对SAP患者的机体高分解、能量高消耗状态，早期实施个体化的基础治疗措施（包括根据体重、营养指数给予完全胃肠外营养或经鼻的空肠内营养）。继续发挥区域性的动脉灌注能迅速提高药物的生物利用率的优势，改变生长抑素、抑酶制剂及抗生素等的用药途径，确实能大幅度提高药物的起效时间，药物作用更具有靶向性， 给重症急性胰腺炎的治疗带来新的选择。 

这一新疗法目前在国内的南京、北京、浙江等地开展迅速， 大宗病例报告已取得非常理想的成果，这种治疗理念正在不断被临床医生接受， 并逐步应用于消化内科、急诊、外科等相关科室， 已经取得较好的经济效益和社会效益。