介入下的区域性动脉灌注治疗重症急性胰腺炎

　本文发表于中国医师进修杂志2006年1月第29卷第1期外科版　Chin J Postgrad Med,January 2006,Vol.29,No1.

 

【摘要】　目的　探讨介入下区域性动脉灌注治疗重症急性胰腺炎(SAP)的价值。方法　20例SAP患者在临床确诊4 h内实施介入下的区域性动脉灌注生长抑素和抗生素等治疗,术后加压灌注5 d;以全身药物治疗的28例患者作对照组,比较两种治疗方法对胰腺炎的临床指标和病死率、并发症率、住院时间等的影响。结果　两组在胰腺炎的临床症状缓解、血尿淀粉酶和脂肪酶等炎症生化指标方面比较差异有统计学意义。区域灌注组患者的住院病程缩短,且病死率降低(P<0.05),其并发症率及中转手术率等方面与全身药物治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结广东省中山市人民医院肝胆外科周载平
论　区域性动脉灌注治疗SAP能快速改善临床和生化指标,疗效明显优于全身用药治疗,可以在临床推广使用。

【关键词】　重症急性胰腺炎;　区域性动脉灌注;　生长抑素
Interventional regional arterial infusion treatment for severe acute pancreatitis　　ZHOU Zai-ping,HU Ze-min, YU Yuan-long,XIE Gang,CHEN Hong,LI Xiao-qun.The First Depart-ment of General Surgery,The People′s Hospital ofZhongshan City,Zhongshan528403,China

【Abstract】　Objective　To evaluate the potential of interventional regional arterial infusion for severe acute pancreatitis (SAP).　Methods　Regional arterial infusion with somatostatin and antibiotic was performed in 20 cases of SAP within 4 hours after diagnosis confirmed,and pressurized infusion lasted for 5 days. Another 28 cases of SAP as control group received drug treatment all over the body. The
SAP clinical data such as symptom,mortality,complication rate and stay time in hospital were analysed in two groups.　Results　There were significant differences in remission,serum amylase,urine amylase
and lipase between the regional and total infusion groups. The stay time in hospital,mortality,complication and operation rate were lower in regional infusion group than those of control group(P<0.05).　
Conclusion　Regional arterial infusion therapy can improve clinical and biochemical index of SAP quickly. The effect is obviously better than that of drug treatment all over the body, and it′s worth recom-
mending for clinical application.

【Key words】　Severe acute pancreatitis;　Regional arterial infusion;　Somatostatin
　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)发病因素复杂,病情急重,感染和多系统器官衰竭(MSOF)等并发症导致后期病情恶化,住院病死率高达30%。近年来,蛋白酶抑制剂和生长抑素,如奥曲肽等的应用使非手术治疗逐渐取代胰腺
清创、开放引流等传统手术而成为主流治疗模式,明显提高了临床疗效。但胰腺炎病程长、继发感染率和病死率高、医护费用昂贵等问题突出。自2004年1月始,我们开展了介入下短疗程的区域性动脉灌注治疗SAP,效果显著,现报道如下。
资料与方法
1.病例分组:收集自2001~2005年在我院经过保守治疗的SAP病例,合并MSOF 12例次。全部病例共48例,其中区域灌注组20例,同时合并MSOF 6例次,全身用药组28例,年龄28~73岁,男35例,女13例。发病原因:胆源性胰腺炎12例(25.0%),暴餐或酗酒后胰腺炎21例(43.8%),因胆源性胰腺炎行胆管切开取石术后1~4年复发性胰腺炎3例(6.3%),原因不明的特发性胰腺炎12。
2.病例选择:按2001年全国胰腺外科会议(杭州)制定的SAP诊断和分级标准[1],入选病例符合:(1)具有急性胰腺炎表现。(2)有两项或以上的器官并发症。(3)急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分>8分。(4)CT提示胰腺低密度坏死渗出、
胰周间隙模糊、消失,肾周筋膜增厚等蜂窝织炎表现 明显或腹腔积液。
3.方法:两组均采用相同的常规保守治疗措施,如扩容、纠正水和电解质紊乱、胃肠减压、全胃肠外营养[非蛋白氮能量供应每日(168.2±15.1)kJ/人]及支持治疗等。
区域灌注组:采用Seldinger′s法经股动脉插管,行经腹腔干、肝总动脉,在数字减影仪的监视下,参照CT显示的胰腺炎症坏死区域,定位导管至胰腺的供血动脉,如胃十二指肠动脉、脾动脉,甚至胰十二指肠动脉、胰背动脉后,术中单次灌注善宁0.5
mg、乌司他丁20万U、5-FU 1.0 g,治疗剂量的头孢类抗生素等,并留置动脉插管连接加压灌注泵,术后5 d内每天经泵给予下列药物:常规剂量的头孢类抗生素、5-FU 500 mg、参麦注射液50 ml、善宁0.3 mg、乌司他丁等,灌注完毕以肝素液抗凝封管
待用。首次插管在SAP确诊4 h内实施。区域灌注组单次灌注+术后全身用药2例,持续动脉灌注18例。
全身用药组:28例患者入院5 d内经外周静脉或肌注上述剂量的善宁、乌司他丁,联合广谱抗生素等,根据病情需要决定是否继续使用直到痊愈。保守治疗或介入后因病情加重需要坏死病灶清除、引流和造瘘即计入中转手术病例。手术指征:治疗1周左右后体征加重,化验和CT显示腹腔积液感染,胰腺局部坏死渗出增多,临床无缓解趋势等。
4.观察指标与统计分析:(1)临床和实验室指标:治疗后1、2、3、6 d直到痊愈为止观察腹膜炎体征,测定血尿淀粉酶、脂肪酶、血常规,1周后复查CT。记录两种治疗的并发症、病死率、住院天数、中转手术率等。(2)统计学分析: SPSS 10.0统计软
件包进行t检验和组间的方差分析。率的检验采用秩和检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

结　　果
1.胰腺炎的临床指标变化:区域灌注组中所有病例均痊愈出院,无一例死亡;术后24 h内腹痛明显缓解20例(100%),全身用药组6例(30.0%);两组在72 h内反跳痛消失例数分别为15例(62.5%)和8例(28.6%);血淀粉酶定量48 h下降50%以上分别为16例(80.0%)和7例(29.2%),P<0.05;尿淀粉酶恢复正常时间分别为(6.3±2.2) d和
(9.4±3.4) d,P<0.05,血脂肪酶恢复正常时间分别为(6.8±1.8) d和(11.3±2.8) d,P<0.05。
表1提示区域灌注组的住院天数明显缩短,两
组的中转手术率、并发症率和病死率比较差异有统
计学意义(P<0.05)。
表1　两组住院治疗效果比较(例,%)
分组例数 住院天数(d) 中转手术(%) 并发症(%) 病死率(%)
对照组 28       23.4±9.3    6(25.0)    14(58.5) 17.8
区域灌注组20    11.3±3.6    1(4.2)      6(25.0)   0
P值      <0.05    <0.05      <0.05     <0.001
2.术后副反应:术后1周CT复查,区域灌注组18例(90%)患者胰腺肿胀消失,胰周渗液明显减少或轮廓清晰。无一例出现胰腺局部坏死面积扩大或腹腔积液增多。合并重度感染2例(10%)。区域灌注组3例患者术后合并单侧或双侧胸腔积液,其中1例患者行胸腔穿刺抽液,其余抗炎后积液消失。2例患者术中灌注善宁0.5 mg的五分之
剂量时心动过缓,但血压正常,遂中止灌注,术后继续用善宁全身给药,恢复良好。2例患者术后假性胰腺囊肿形成,2例患者胰腺炎复发。一例新发MSOF等。全身灌注组保守治疗后新发MSOF 9例次,2例消化道出血,5例假性胰腺囊肿,1例失访。

讨　　论
研究表明,胰腺灌注障碍始终是导致胰腺炎由水肿向坏死演变的关键因素。胰腺血流只占全身血流的0.8%,其小叶微循环由缺乏吻合支的终末动脉组成,血栓、炎症等因素易导致胰腺局部灌流障碍而缺血坏死;坏死性胰腺炎的血管造影显示58%的胰腺动脉有截支、未显影、粗细不均等异常改变[2];而水肿性胰腺炎起病3 h到坏死性胰腺炎后6 h,局部微循环血流由基准值的188%锐减到46.7%,局部毛细血管血流的完全停滞面积达到38%[3]。一组资料显示[4],成功诱发猪的SAP后1 h胰腺组织灌注和红细胞量剧减并维持低水平,而轻型胰腺炎此两项指标未出现与时间相关的变化,说明轻重型胰腺炎的主要区别在于组织灌注的急剧变化;胰腺特殊的解剖位置和血供特点以及血胰屏障的存在使部分药物无法透过胰腺盲区,全身给药的生物利用率低下,而区域性动脉灌注较之静脉用药,使胰腺局部的血药浓度增加5~120倍[5,6],显然,在胰腺炎早期局部血液灌注尚处于可逆转阶段,以持续的区域性药物灌注起到联合抗炎和抑制腺体分泌的作用,防止胰腺的继续坏死并促进炎症吸收。本组试验表明,区域性灌注的实施对胰腺炎的临床指标的 短期修复作用明显,症状、体征缓解时间缩短,淀粉
酶和脂肪酶下降迅速,恢复进食快,且近期并发症少,与手术和全身治疗相比有较大的优越性。更有1例SAP合并肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征(呼吸机辅助呼吸)经过单次的动脉灌注后,24 h脱离辅助呼吸,肾功能改善明显,短期内患者痊愈出院,说明区域性的动脉灌注更能阻止胰腺炎的全身炎症反应综合征的器官连锁反应,及时逆转多个系统的器官功能衰竭。
我们体会,区域性动脉灌注治疗SAP有以下几点注意:(1)最佳介入时机是胰腺炎发作早期,特别在确诊后4 h内。此时胰腺的局部微循环未严重破坏,炎症的组织病理仍处于可逆阶段,利于药物起效。且胰腺炎的临床表现相对轻,相对平稳的血流动力学指标利于介入操作和术后观察的进行。(2)尽量在术前CT的指引下做到超选择的插管以精确定位于炎症分布的部位。资料提示,超选择性插管和全身用药治疗SAP,感染发生率分别为0和52.6%,重症化倾向为0和63.2%,而治愈率为100%和57.9%[7]。(3)介入的药物组合很关键。5-FU和善宁等生长抑素和抑酶制剂的高浓度灌注能迅速减少“自我消化酶”的继续释放。抗生素要广谱、足量、联合的加压持续灌注,既能阻止释放和清除胰腺炎症介质,又能抗菌和预防继发的感染性坏死。血管活性药物,如654-2和参麦、丹参或多巴胺,术后低分子右旋糖酐静脉点滴,能解除血管痉挛,改善胰腺局部微循环,可配合激素的单次应用以减少炎性渗出,改善症状等。(4)胆源性胰腺炎的传
统做法是使用大量的抗生素和生长抑素等保守治疗措施,痊愈后3个月左右再实施手术治疗。由于区域性灌注能迅速缩短急性炎症病程并控制症状,且治疗1周后CT显示胰腺肿胀和渗出减轻明显,胰周结构清晰,本疗法既避免了药物的反复使用和无
效使用,又减少了后续手术对胆道以外的过分操作干扰,所以可作为胆道手术前的准备手段。
总之,我们的研究提示,区域性动脉灌注治疗SAP能快速改善临床和生化指标,疗效明显优于全身用药治疗,可以在临床推广使用。

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