帕金森病：药物治疗还是手术治疗？

帕金森病(PD)是发生于中老年时期，以震颤、肌强直、运动减少和姿势异常的运动系统为主要表现的疾病。因首先由英国的詹姆斯，帕金森医生 (James Parkinson)于1817年描述而得名。本病多发生于50～60岁，主要由于环境污染和老龄化导致的疾病，遗传不起决定性作用。目前成为仅次于脑血管病的神经系统常见病之一。 上海长海医院神经外科胡小吾
　　典型的帕金森病的临床表现十分复杂， 病程漫长， 可达20年以上。 以运动障碍为主，主要有运动减少、肌肉强直(紧张度增高)、 静止性震颤(4~6次/秒)和姿势不稳(容易摔倒)。患者呈现出面具脸、在起床、翻身、步行、和变换方向时动作缓慢，系纽扣、鞋带和写字困难(有小写征)。四肢、躯干和颈部肌强直，呈现出特殊屈曲体姿、起步困难、平衡障碍，行走时步态慌张或是小碎步态。另外，患者还有非运动症状，包括：①精神症状：幻觉(主要是视幻觉)、瞻望、焦虑症、抑郁症、轻度认知功能障碍及痴呆；②植物神经症状：睡眠障碍、体位性低血压、油腻、多汗、顽固性便秘、排尿障碍、性功能减退；③其它：疲劳感、眼睑阵挛、说话缓慢、 音量低，晚期有吞咽困难。 上海长海医院神经外科胡小吾

　　现代帕金森病的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括占主导地位的药物治疗，另外有康复治疗和中医治疗。手术治疗包括目前国际上流行的脑深部电刺激术(DBS)，其它有特定脑部的毁损术(苍白球、丘脑)。另外，还有细胞移植治疗和基因治疗，虽然有这项可能有较广阔的前景，但目前尚处于动物实验阶段，技术上还很不成熟。以下就药物治疗与手术治疗的兴衰演变史，探讨二者在目前帕金森病治疗中的地位。

　　一、左旋多巴之前的治疗

　　1867年Ordenstein介绍用颠茄生物碱治疗， 开创了药物治疗帕金森病的先河，成为以后100年PD治疗的主力药物， 其中的代表药物有盐酸苯海索(安坦)、开君马和东莨菪碱。

　　最早的帕金森病手术治疗可以追溯到19世纪末，当时有医生用切除部分大脑皮层的方法来治疗PD的震颤，结果并不理想，且手术会导致严重的并发症。此后，有许多医生都尝试用锥体外系束部分切断，和大脑脚切断的方法来治疗PD。虽然这些方法可以改善如震颤、肌肉僵直等症状，但是带来的并发症同时也是严重的。1953年Cooper医生在一次偶然的手术失误中以外发现了苍白球手术可明显改善PD症状，但其直接手术产生的高死亡率仍难被人接受。直到1962年立体定向手术被成功用于PD的外科治疗，提高了手术的精确性并大大减少了并发症，才被广泛应用于治疗PD。总之，这一时期无论是药物还是手术的疗效都不好，治疗上以药物治疗为主。

　　二、左旋多巴的时代

　　1960年，奥地利维也纳大学的Birbmayer、Hornykiewicz等人，发现帕金森病患者脑中纹状体和黑质的多巴胺含量大幅度减少，试用多巴胺前体(左旋多巴)治疗PD获得成功，给PD的治疗带来了重大突破，大量的PD患者的症状得到了迅速的缓解。后来，在左旋多巴中加入多巴脱羧酶的抑制剂，因此，大大减少了左旋多巴的用量，增加了左旋多巴进入脑内，也明显降低了药物副作用。1973年7月，美多芭即左旋多巴和苄丝肼复合片正式在瑞士首次上市。

　　在过去30年中，抗PD药物不断出现,但左旋多巴仍是治疗PD症状的“金标准”。最终，所有的患者都离不开左旋多巴的治疗，且多能耐受左旋多巴的治疗。实践证明，左旋多巴应用于临床后，PD患者的平均病程比以往延长了5~10年，尽管在左旋多巴使用3~5年后出现运动波动现象，但迄今为止没有明确的证据证明，左旋多巴能加快多巴胺能神经元的变性。

　　这一时期，还出现了非左旋多巴类的抗PD的药物，主要有下列几类：①多巴胺受体激动剂，例如森福罗和泰舒达；②COMT抑制剂，如珂丹;③MAO-B抑制剂，例如司来吉兰(咪多吡)，国产药中有金思平。④促进多巴胺释放的药物,例如金刚烷胺。其中，②③类药物均是围绕着左旋多巴发挥作用。它们都可以在治疗PD中发挥作用。但是，这些药物的疗效均不及复方左旋多巴类的药物。

　　三、左旋多巴后时代

　　长期应用左旋多巴类的药物，可产生一些较严重的不良反应，例如，运动方面：剂末现象、开关现象和异动症，尤其是异动症，自己不能控制的一些手舞足蹈的现象，令人十分烦恼。另外，还有外周的副作用，例如，厌食、恶心、呕吐和直立性低血压。中枢神经系统的副作用：多梦、幻觉、错觉、瞻望、睡眠紊乱，还有突然入睡及病理性赌博等。特别是异常的不自主运动就被广泛关注，这时手术治疗又被重新重视。特别是20世纪90年代初对苍白球毁损的重新评估，认为苍白球毁损手术可有效治疗左旋多巴引起的严重不良反应，如开关现象、不自主运动等，可以使患者更好地享受药物所带来的治疗效果，这也标志着PD的手术治疗重获新生。在短短的几年后，脑深部电刺激术，又称脑起搏器(DBS)治疗以其可调节性、无永久并发症等优点，开始取代苍白球毁损术，特别是在人们认识到丘脑底核(STN)对帕金森的控制要优于别的任何核团后，DBS更是显示出其优越性，因为丘脑底核(STN)地毁损被认为是不安全的，特别是双侧手术的患者。从此，脑起搏器治疗标志着PD的手术治疗进入了神经调控的时代。

　　DBS手术适应证:①患典型的PD； 曾对左旋多巴制剂有效；②经系统的药物治疗后,症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善；③没有严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩;④确诊后经过左旋多巴治疗至少5年以上。DBS的并发症：①定位不准或是选择病例不当，导致手术后的疗效显著低于术前评估；②术后脑出血；③术后电极连接点处头皮皮肤溃烂。

　　对于一些中期的患者，可以考虑选择手术治疗，手术治疗的主要优点：①可以有效的改善PD的主要运动症状，例如肢体的震颤及强直。②可以减少抗PD药物的用量，因此，将减少长期服药产生的近期及远期的副作用，③对左旋多巴导致的副作用，如异动症、痛性痉挛也有较好的疗效。1997年DBS在美国通过了临床认证，1998年我国就开展了第一例的DBS手术。

　　据医学资料显示，我国帕金森病的总人数高达200万以上，然而，到2007年底全国仅有1200余名患者接受了DBS手术治疗，手术治疗不仅需要患者及家属有良好的医从性，而且需要花费较大的一笔金钱。综上所述，我们可以得出以下结论：

　　1，到目前为止，药物治疗是最主要的治疗方式，无论对于早期、中期及晚期的患者都采用可用药物治疗，特别是对于早期及晚期的患者，药物治疗是理所当然的最重要的治疗选择。即使对于已经做过手术的帕金森患者，还是离不开终身的药物治疗。

　　2，对于一少部分患者来说，特别是医从性较好及经济上较宽裕的患者，药物治疗结合手术治疗是比较好的选择，改善了生存质量，真正达到延年益寿。要特别注意，请有关专家选择手术适应症和手术时机。

　　3，对于帕金森病的非运动症状，手术治疗基本无效，抗PD的药物疗效也不满意。需要其他药物辅助治疗。

　　对于所有的患者来说，还应该坚持终身的以运动疗法为主的康复治疗，必要时配合中医药治疗