帕金森病及其他运动障碍性疾病的微创治疗--长海医院胡小吾

一、帕金森病及其他运动障碍性疾病外科治疗历史及概况
运动障碍性疾病是一组以各种不自主运动为临床特点的疾病总称，包括帕金森病、舞蹈病、扭转痉挛、痉挛性斜颈、手足徐动症等，其中以帕金森病为代表。帕金森病是一种原因不明、慢性进行性加重的神经变性疾病。发病机制是脑内一种叫黑质的神经元死亡，使黑质神经元生产的多巴胺物质减少，从而表现为肢体和头面部抖动，干活和转身等动作缓慢，关节肌肉僵硬，面部缺乏病情，身体姿势异常等。上海长海医院神经外科胡小吾上海长海医院神经外科胡小吾
在上世纪30年代和40年代，人们就开始寻求外科的方法解决帕金森病病人的痛苦。起初国外有人通过手术切断控制运动的神经通路，如大脑运动皮层、大脑脚、脊髓运动传导路等。术后震颤虽然得到了一定的控制，但是以肢体瘫痪的巨大代价而换取，而且对肢体僵直症状无效。后来研究发现运动障碍性疾病是锥体外系病变所致，因此将手术目标转向锥体外系－苍白球和苍白球投向丘脑的神经纤维。进行了开放性苍白球手术，但由于当时影像学和手术器械的限制，手术死亡率极高，因此手术方式未能普遍接受。
50年代开始将立体定向技术应用于临床，进行了立体定向丘脑腹外侧核和苍白球内侧部毁损术。并发现丘脑腹外侧核对震颤效果较好，但对僵直效果较差；而苍白球内侧部毁损术虽然对僵直疗效较佳，但对震颤疗效差。1968年发明了左旋多巴，服用左旋多巴以弥补脑内多巴胺不足，消除症状，当时认为帕金森病找到了根本的治疗方法，70年代手术治疗进入“低谷”。但遗憾的是后来发现药物治疗一般只有4～6年治疗效果，随着病程延长，疗效逐渐下降，即使加大药量也无济于事，还出现严重毒副作用，因此在80年代手术又广泛开展。由于定位技术和影像学技术的限制，手术并发症仍然较高。90年代以来由于磁共振、CT、微电极记录技术开展，特别是脑起搏器的应用，手术创伤减少，达到真正意义上的微创，手术效果较前明显提高，并发症降低，手术治疗又进入“复兴”时期。
二、微创手术治疗的方法
目前帕金森病和其他运动障碍性疾病的微创手术治疗方法有三种：
    （一）脑细胞移植术和基因治疗
    脑细胞移植术还在临床试验中，最近临床研究显示，胚胎脑移植只能轻微改善60岁以下病人的症状，并且50％的病人在手术后出现不随意运动的副作用，因此，目前此手术还不宜普遍采用，而基因治疗还停留在实验室阶段。
    （二）毁损术治疗
毁损术是用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团，主要是苍白球和丘脑腹外侧核。手术在局麻下安装立体定向头圈，进行磁共振扫描，计算靶点指标值。病人在手术室，局麻下额部作一3cm头皮切口，颅骨钻孔，插入微电极，记录细胞电信号，对靶点进一步确认，更换射频毁损电极，在靶点测试证实准确无误后进行电灼毁损。
单侧毁损术治疗效果已被公认，国外自1992年开始广泛流行。我院自1999年初引进美国微电极记录技术（细胞刀），在国内较早开展了此项手术，采用微电极记录技术，进行毁损术治疗帕金森病、扭转痉挛、痉挛性斜颈近500余例病人。年龄11～79岁，平均60.7岁。其中单侧苍白球毁损术(PVP)352例,单侧丘脑毁损术61例，同期同侧苍白球和丘脑毁损术27例，同期双侧苍白球毁损术10例，分期双侧苍白球毁损术26例，分期一侧苍白球毁损，另一侧丘脑毁损术14例。手术效果立竿见影，有效率达98％，手术并发症主要为颅内出血，占1.5%，无死亡率，深受病人欢迎。
毁损术是一种破坏性手术，部分病人远期效果不尽人意，并且约4％病人出现脑出血、靶点偏差等并发症，严重者出现偏瘫、昏迷，甚至危及生命。毁损术一般只能进行一侧，也就是控制一侧肢体症状。但是临床上90％的帕金森病病人存在双侧肢体症状和头面部症状。对这些病人只有进行双侧手术才能达到理想治疗效果。毁损术不能双侧大脑同时手术，分期双侧手术并发症也较高，达30％，术后大多数病人出现讲话声音降低、吞咽缓慢、吞咽困难、流口水、乏力等症状，术后平衡障碍加重，因此双侧毁损术不易提倡，应严格控制。由于脑起搏器的的发明和成功应用，目前国外已很少施行毁损术。
    （三）脑起搏器治疗
1、脑起搏器简介    脑起搏器是脑深部刺激系统的俗称，英文缩写“DBS”。脑起搏器包括脑内刺激电极、皮下导线、脉冲发生器及磁铁开关等。脑内刺激电极质地柔软，直径1.2毫米，头上有4个刺激触点，每个触点间隔0.5～1.5毫米，供刺激选用。脉冲发生器大小为6×6×0.5厘米，重52克，是产生高频脉冲的仪器，为该系统的核心部分，发出高频脉冲电刺激，抑制不正常的脑核团放电，达到治疗效果。手术过程与毁损术类似，在微电极对靶点定位验证后，把刺激电极插入靶点。术中用临时刺激器测试刺激效果，在观察到效果，而且证实无副作用后，把刺激电极固定在颅骨。再在全麻下把脉冲发生器埋在胸部皮下，通过皮下导线把刺激电极与脉冲发生器相连。整个刺激系统均埋在皮下。脑内刺激电极和皮下导线都是永久性的，终生不需要更换，但脉冲发生器电池容量是一定的，一般可供使用5～6年，如电池耗完，需要更换脉冲发生器。目前有一个脉冲发生器与两根刺激电极相连的“一拖二”系统，更适合双侧症状的帕金森病病人。磁铁开关是一种简易开关，只要在胸前脉冲发生器一碰（可隔着衣服进行），脉冲发生器就开启，再一碰，脉冲发生器就关闭，操作非常简便。脑起搏器在1997年经美国FDA批准进入美国市场，1999年进入我国。我院在2000年初在国内率先开展了脑起搏器治疗帕金森病、舞蹈病、扭转痉挛和中枢性疼痛近150例，均取得满意效果，没有任何并发症和副作用。
2、起搏器治疗的优缺点   脑起搏器治疗已逐步替代毁损术，是目前国内外最理想的外科治疗方法，被认为是帕金森病治疗的第二个里程碑（第一个里程碑为1968年发明的左旋多巴）。
（1）起搏器治疗仅把刺激电极植入，留置在脑内，不破坏脑组织，不影响今后新的方法治疗，导线和脉冲发生器都埋藏皮下，不影响外观和妨碍生活，也不会产生任何排斥反应，手术十分安全。
（2）脑起搏器治疗是通过脉冲发生器发出的持续电刺激达到治疗效果，是一种可逆性的治疗方法，病人自己也可随时关启脉冲发生器，如在夜间，可关闭，以节省电池。
（3）刺激参数可通过体外电脑程控，随时调节刺激强度和频率，找到最佳刺激触点，具有疗效更好，更持久等优点，国外已有10多年的治疗随访结果。
（4）与毁损术相似，刺激部位也有苍白球和丘脑腹外侧核。但最近发现一个新的核团，那就是丘脑底核，丘脑底核不能毁损，只能通过刺激治疗。丘脑底核刺激效果较理想，且可阻滞病情本身发展，目前大部分病人都选择丘脑底核刺激。该治疗方法虽然不能完全根治帕金森病，但能保护脑黑质组织，起到对因治疗作用，延缓帕金森病本身病情进展，大大减少抗帕金森病药物服药量，消除由于药物过量引起的并发症，因此，深受病人欢迎。
（5）对双侧症状的帕金森病病人可双侧同时植入刺激电极，一次手术解决所有症状。最近发现双侧刺激效果有“一加一大于二”现象，即双侧刺激有双侧效果相互加强现象，比单侧刺激对对侧的肢体效果明显。
（6）起搏器治疗的不足之处是费用较高，起搏器电池一般只能用5～8年左右（如起搏器24小时开机，一般只有5年左右），到时需要更换胸部刺激发生器。毁损术较经济，对单侧肢体症状的病人，如没有经济条件安装脑起搏器治疗，毁损术仍然是一种较为有效的治疗手段，可供选择。
3、脑起搏器治疗适应证
那么什么样帕金森病人适合进行脑起搏器治疗呢？对症状明显，帕金森病药物治疗效果不理想、没有严重心肺疾病、没有严重脑萎缩者都可进行此方法治疗。起搏器治疗很安全，并发症极低，效果理想，因此，起搏器治疗的适应证可比毁损术治疗适当放宽，只要症状影响到工作和生活，均可进行此治疗，以达到控制症状和病情发展，减少甚至停用药物。脑起搏器治疗还适用于症状明显的扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病、精神病及癫痫病等治疗。
4、脑起搏器治疗注意事项
脑起搏器治疗的病人可与正常人一样生活，但也需注意一些事项，如外出要佩带仪器识别卡，不适合红外线理疗，不要在导线和脉冲发生器埋置处皮肤进行按摩，磁共振检查时要确保脉冲发生器关闭。脑起搏器与心脏起搏器可能有相互干扰，有心脏起搏器的病人不适合脑起搏器治疗。
三、我院微创治疗帕金森病和其他运动障碍性疾病与国内其他单位比较情况
1、我院自1999年开始进行微电极导向立体定向毁损术治疗帕金森病和其他运动障碍性疾病近500例，为国内治疗病例数和病种众多的单位，手术效果达到国内外先进水平，无手术死亡率。
2、1999年在毁损术的基础上在国内率先开展了脑起搏器治疗，目前已治疗140余例病人，是国内最早开展“一拖二”脑起搏器治疗双侧帕金森病的单位。为迄今为止国内同时开展两种微创手术方法治疗病例数最多的医院。
3、我院脑起搏器治疗效果明显，尤其是双侧脑起搏器治疗的病人，取得良好社会效益和经济效益，达到国外同类手术先进水平。但并发症比国外文献报道底，无脑出血等并发症。
4、我院脑起搏器治疗在国内有较大影响，我们在北京、上海、杭州、武汉、乌鲁木齐等国内各大城市医院进行脑起搏器手术示教，指导兄弟单位开展此项手术，为脑起搏器在国内推广重大贡献。
5、在临床治疗中，我们总结出脑起搏器治疗的一系列具体操作方法和经验，有50余篇论文在专业期刊和学术会议上发表，其中“帕金森病立体定向手术治疗的靶点定位研究”通过上海市卫生局组织的专家鉴定，一致认为研究水平达到国内领先，获得2002年上海市科技进步三等奖。“脑起搏器治疗帕金森病的临床研究”获得2006年军队医疗成果二等奖，这是迄今为止脑起搏器治疗帕金森病在我国获得的最高奖项