腰椎滑脱及峡部裂

 

    一、腰椎滑脱的定义是什么？

    腰椎滑脱是指上位椎体相对于下位椎体的滑移。

二、腰椎滑脱的分类是什么？

Wiltse等提出了很有意义的脊柱滑脱正的临床分类法:

I型，发育不良型：为骶1上关节突或腰5椎弓有先天性缺损。

II型，峡部型：病变在关节突间部（峡部），又可分为下列三类：①关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收。②关节突间部延长，但仍完整无骨折。③关节突间部的急性骨折。北京市普仁医院骨科何保玉

III型，退变型：继发于已经长期存在的退变性关节炎，由于关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱。

IV型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病损。

三、与腰椎滑脱有关的因素有哪些？

腰椎滑脱症由复合病因引起，一般认为是在遗传性发育不良的基础上，关节突间部遭受到反复的应力所造成。

1、先天性

腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，分别发育为上下关节突。若二者之间发生不愈合，则形成先天性峡部不连，局部形成假关节性改变，行走以后由于站立、负重等因素发生移位，可使上方的椎体向前移动，也可因骶骨上部或腰5椎弓根发育异常，产生脊柱滑脱，其峡部并无崩裂。

2、遗传性

病因易可为先天性，但具有遗传倾向，同一家族发病较多，有报道父或母与其子女均发生本病患者。种族因素也很明显，爱斯基摩人的发病率高达50%，而一般人的发病率约为5%左右，这种人常伴有其它腰骶部畸形，如移行腰椎、隐形脊柱裂等。

3、疲劳性骨折或慢性劳损

到目前为止，多数专家认为，大部分病者系慢性劳损或应力性损伤产生的疲劳性骨折。很显然，腰椎是极容易遭到损伤的部位，由于人在站立时，下腰椎承受体重的大部分，腰骶关节是躯干前屈后伸的枢纽，加上腰椎的生理弧度，使腰5处于转折点的交界，所以承受的力最大。从力学上分析，腰5所受的力可分解为两个分力，一个为向下作用于椎间关节的挤压分力，另一个为作用于峡部的导致脱位的分力，因此持久反复作用的应力可导致峡部的疲劳性骨折。腰5所受的应力最大，其次是腰4，故临床上以腰5发病率最多，其次是腰4。

4、退变性

中老年人由于椎间盘退行性变，髓核水分减少，高度减小，其弹性减退，椎间隙狭窄，椎间韧带松弛，易导致腰椎不稳定，产生脊柱滑脱，其峡部正常，并无崩裂，亦未变细。滑脱的方向亦于前者不同，其上方的椎体不仅可以向前滑脱，也可向后滑脱，称为反滑脱。

5、创伤性

腰椎峡部可因急性外伤，尤其后伸性外伤产生急性骨折，其特点为不局限发生于腰4、5，而且有明显的外伤史。

四、腰椎滑脱的病理变化是什么？

1、椎弓崩裂

椎弓崩裂以后，上关节突、横突、椎弓根、椎体作为上部，而下关节突、椎板、棘突作为下部，两者在峡部失去正常的骨性联系，形成假关节，其间填充纤维组织和软骨样组织。腰骶部屈伸活动时崩裂处出现异常活动，腰部向前弯曲则上方结构向前弯曲，下部结构由于背伸肌和后方韧带的前拉使活动度较小，而当腰部后伸时，则下部受到挤压力的作用，故峡部崩裂不易愈合。

2、脊柱滑脱

正常的腰骶角使腰5有向前下放滑动的倾向，但为其下方的上关节突所抵消，腰骶椎间的椎间盘也是阻挡其向前滑动的重要结构。因此，当峡部崩裂，尤其两侧峡部崩裂者，如同时有椎间盘退行性变，则易发生腰椎滑脱。滑脱产生以后，躯干的重心发生改变，使腰部前凸增加，腰骶部过度后凸，更使向前滑易的力量增加。

五、腰椎滑脱的临床表现有哪些？

腰椎崩裂的发病率因种族地区而异，在我国的发病率约为5%，运动员的发病率较高。发生部位以腰5最多，占75%～80%，腰4次之，占20%～25%，极少数发生在腰3。发病年龄在20岁到50岁较多，可见在劳动力旺盛的年龄容易发病。

    腰椎滑脱和峡不裂不一定有症状，不少患者是在因其他原因拍片时无意发现。主要症状是下腰痛，其程度多数较轻，往往在劳累后加重，也可因轻度外伤开始。适当休息或服用止疼药物后多有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续性，严重影响患者的生活。可同时向骶尾部、臀部、大腿后方放射。若合并椎间盘突出，则可有坐骨神经痛症状。

    腰痛的原因是峡部崩裂局部异常活动或纤维组织增生刺激神经末梢所致的根性刺激症状。亦可因刺激脊神经后支的分支，通过前支出现反射痛（窦-椎反射）。

    通常体征不多，单纯峡部崩裂而无滑脱者多无异常发现。体检时可在棘突、棘间或棘突旁压痛、亦可有骶棘肌压痛。腰部活动可不受限制。

腰椎华拖着可见到生理前凸的增加，病椎的棘突后凸，而其上方的棘突移向前方，两者不在同一个平面上，局部产生凹陷，骶骨后凸增加，下肢的感觉运动及腱反射多无异常。

六、影响腰椎滑脱进展的因素有哪些？

不少脊柱滑脱症患者并无临床症状，其滑移程度是否会进行性加重对选择治疗方案有重要关系。可能导致滑脱或腰痛加重的一些临床和放射学因素如下：

临床因素：①病人年龄：滑脱加重大多发生在青春生长高潮期，很少发生在成人。若施行过广泛的椎板切除术也可能发生在老年人。②性别：女性的发育不良型更多见，发生滑脱加重的可能性也比男性大。③症状：儿童和青少年若发生过腰痛，则滑脱进展的可能性和腰痛复发的可能性均较大。

放射学因素：①滑脱类型：儿童的发育不良型（I型）比峡部裂型更容易发生进行性滑移。②稳定性：在儿童，若骶骨上端为圆拱形，且腰1椎体为梯形，则易发生进行性滑脱。若椎间盘狭窄且骶骨前唇有硬化的突起，则不易再进一步滑移。③滑移程度：儿童有50%以上的滑脱，则滑脱和畸形均易加重。我们认为凡儿童有40%～50%滑脱，虽无症状也应当进行手术治疗。④滑脱角：滑脱角对判断畸形是否进一步加重比滑脱百分率更有意义。在生长中的儿童滑脱角大于40^o～50 ^o者其畸形必然进一步加重。⑤力学分析：站立位照片对判断稳定性比卧位或过伸过屈位片更有意义，不稳定者说明畸形将进一步加重。

七、脊柱的X线检查

1、什么是Meyerding分度？

将下一椎体的上缘平分四等分，椎体向前滑脱不超过1/4为I度，超过1/4为II度，超过1/2为III度，超过3/4为IV度。

2、什么是改良的Newman分度方法？

这种方法有助于确定腰5椎体的旋转程度，把骶骨的圆拱形上表面和前表面分为十等分，骶骨圆顶的划分，从第一骶骨后上角开始，前面的划分，从骶骨岬开始。这个评分的基础是：腰5椎体的后上角与骶骨圆拱形相对应，而腰5的前下角与第一骶骨的前表面相对应。这个系统的分数有两部分组成，第一部分，表明腰5椎体后上角的位置，第二部分表明腰5椎体前下角的位置。例如，一个典型的分数：8+5，8表示滑脱的数量，5表示骶骨上腰5向前旋转的程度以及腰5由骶骨顶部向下脱位的程度。

3、什么是滑移百分本率（the percentage of slippage）？

Taillard测量腰5在骶骨上的数据，用百分率表示。顺骶1椎体背面划一条线，经骶骨的最宽处向其作垂线，测量骶骨最宽前后径（B），从腰5椎体后下角向B作垂线，测量出滑脱程度（A）；以A/B求出滑移百分率。

4、什么是滑脱角？

滑脱角用来表示腰骶区的后突畸形。在站立侧位X光片上，顺骶1椎体背面划一条基线，作基线的垂线（B），在顺腰5椎体的终板（上缘或下缘），作平行线（A），A与B之夹角即为滑脱角。

5、腰椎滑脱的患者需要做哪些X线检查？

①正位片：常难以观察椎弓根崩裂和脊柱滑脱，但可观察有无椎间隙退行性改变；②侧位片：是重要的诊断手段，可以观察是否存在椎体滑脱，在严重的患者，可见到有斜行的透明裂缝，并有不同程度前、后分开；③45^o斜位片：可以避开重叠影，清晰显示椎弓峡部的图像。斜位片椎弓图像如狗形，其狗颈就是指峡部，如果有椎弓崩裂，则狗颈上显示有裂隙阴影，狗颈上戴“项链”，此裂隙边缘多光华、致密。裂隙的宽度代表滑脱的距离。有时表现为峡部细长，其上方、下方的关节突紧靠峡部，称为椎弓崩裂前征。

八、腰椎滑脱的诊断标准是什么？

临床诊断依靠症状、体征和X线摄片，尤其是左右侧斜位片，通常并不困难，必须明确两点：①椎弓崩裂、腰椎滑脱是否为腰痛的原因；②是否有马尾、神经根受压症状，是否需要做椎管造影、CT、MRI等进一步检查。

九、腰椎滑脱的治疗原则是什么？

1、观察：儿童和青少年期记住小于30%者宜做定期观察，以了解进展情况。

2、非手术治疗：适用于有腰痛和椎弓崩裂或轻度脊柱滑脱症，初次发作腰痛或过度活动后发生腰痛的患者。

椎弓不连患者很少在儿童出现症状。对症状轻微、滑移程度不超过30%的患者，可采用非手术治疗，包括卧床休息、牵引、使用支具（石膏或皮腰围）；症状消失后可逐渐恢复活动。

损伤引起急性症状，X线检查也证实是急性椎弓崩裂者，采用石膏或皮腰围制动，可能获得峡部裂的愈合；即使未获的骨性愈合，症状也常会消失。治愈的判断标准：①?绳肌的紧张消失最有临床意义。②CT扫描可以判断病变已存在多久，以及愈合的状态。

3、手术治疗：手术治疗的指征是：①持续腰痛或反复腰痛，影响正常生活和活动；②有神经根或马尾受压的症状和体征；③滑移程度大于30%～50%；④滑脱角大于45^o，腰骶区有明显的后凸畸形，或腰骶段脊柱不稳定者。

手术治疗可分为两类：一类为原位融合手术，包括：①椎弓根不连修复术；②腰骶椎后外侧融合术（可同时进行后路减压术）；③前路椎体间融合术。另一类为复位手术，包括：①闭合复位和石膏固定术；②后路器械复位与固定术；③前后路联合复位与固定术。

多数病例采用原位融合手术。对脊柱滑脱的复位宜采取慎重态度，术者需要具有较多的临床经验。考虑作滑脱复位术的情况：①滑脱角较大且腰骶段后凸明显，站立姿势显著异常，妨碍躯干与下肢功能；②滑移度大、又作过减压手术，预料原位融合术不能防止滑脱加重。