颈椎病的临床表现和影象学特征是什麽？

 

      由于颈椎病的病理变化较多样化，因此各型颈椎病产生不同的临床表现并呈现不同的影像学特征。反之，由于病变后期，椎节弥漫性退变，颈椎椎管狭窄和颈椎病同时并存，又可表现为混合型颈椎病的症状。下面将分述各型的临床表现，并结合影像学资料进行综合分析。北京市普仁医院骨科何保玉

      1）颈型颈椎病

    年龄以青壮年居多。颈椎椎管狭窄者可在45岁前后发病、个别患者有颈部外伤，几乎所有患者都有长期低头作业的情况。症状颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以颈后部为主。而女性患者往往诉肩呷、肩部也有不适。患者常诉说不知把头颈放在何种位置才舒适。部分患者有颈部活动受限，少数患者可有一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。

      体征患者颈部一般无歪斜。生理屈度减弱或消失，常用手按捏须项部。棘突间及棘突旁可有压痛。

    X线片颈椎生理曲度变直或消失，颈椎椎体轻度退变。侧位伸屈动力摄片可发现约1／3病例椎间隙松动，表现为轻度梯形变，或屈伸活动度变大。

      2）神经根型颈椎病

      根性痛根性痛是最常见的症状，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。

      根性肌力障碍早期可出现肌张力增高，但很快即减弱并出现肌无力和肌萎缩征。在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。

    腱反射异常早期出现腱反射活跃，而后期反射逐渐减弱，严重者反射消失。然而单纯根性受压不会出现病理反射，若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害。

      颈部症状颈痛不适，颈旁可有压痛。压迫头顶时可有疼痛，棘突也可有压痛。

      特殊试验当有颈椎间盘突出时，可出现压颈试验阳性。脊神经牵拉试验阳性。方法是，令患者坐好，术者一手扶住患者颈部，另一手握除患者腕部，两手呈反方向牵拉，若患者感到手疼痛或麻木则为阳性。这是由于臂丛受牵、神经根被刺激所致。

    X钱所见侧位片可见颈椎生理前凸减小、变直或成“反曲线”，椎间隙变窄，病变椎节有退变，前后缘有骨刺形成。伸屈侧位片可见有椎间不稳。在病变椎节平面常见相应的

项韧带骨化。

    CT检查可发现病变节段椎间盘侧方突出或后方骨质增生并藉以判断椎管矢状径。磁共振检查也可发现椎体后方对硬膜囊有无压迫。若合并有脊髓功能损害者，尚可看到脊髓信号的改变。

       3）脊髓型颈椎病

    病史患者40～60岁多见，发病慢，大约20％有外伤史。患者开始往往不会想到颈椎，而先就诊于神经内科。常有落枕史。

    症状患者先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，始步慢，不能快走，重者明显步态蹒跚，更不能跑。双下肢协调差，不能跨越障碍物。双足有踩棉花样感觉。自述颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。有时上肢症状可先于下肢症状出现，但一般略迟于下肢。上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。早期晨起拧毛巾时感双手无力，拿小件物体常落地，不能扣衣服钮扣。严重者写字困难、饮食起居不能自理，部分患者有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸l以下皮肤感觉减退、胸腹部发紧，即束带感。

      体征最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体即可诱发肌肉痉挛，下肢往往较上肢明显。下肢的症状多为双侧，但严重程度可有不同。上肢肌张力亦升高。但有时上肢的突出症状是肌无力和肌萎缩，并有根性感觉减退，而下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，出现踝阵挛和髌阵挛。

    皮肤的感觉平面检查常可提示脊髓真正受压的平面。而且根性神经损害的分布区域与神经干损害的区域有所不同，详细检查手部和前臂感觉区域有助于定位，而躯干的知觉障碍常左右不对称，往往难以根据躯干感觉平面来判断。

      腱反射四肢腱反射均可亢进，尤以下肢显著。上肢Hoffmann征阳性，或Rossolimo征（从上扣指或从下弹中指而引起拇指屈曲者为阳性）阳性。Hoffmann征单侧阳性更有意义，这是颈脊髓受压时的重要体征，严重时往往双侧均为阳性。下肢除腱反射亢进外，踝阵挛出现率较高。Babinski、Openheim、Chaddock、Gordon征亦可阳性。腹壁反射、提睾反射可减弱甚至消失。

    影像学检查X线侧位片多能显示颈椎生理前弧消失或变直，大多数椎体有退变，表现为前后缘骨赘形成，椎间隙变窄。伸屈侧片可显示受累节段有不稳，相应平面的项韧带有时可有骨化。测量椎管矢状径，可小于13mm。由于个体差异和放大效应，测量椎管与椎体矢径比更能说明问题，小于0．75者可判断为发育性椎管狭窄。断层摄片对疑有后纵韧带骨化者有意义。

      CT检查则对椎体后缘骨刺、椎管矢状径的大小、后纵韧带骨化、黄韧带钙化及椎间盘突出的判断比较直观和迅速。而且能够发现椎体后缘致压物是位于正中还是有偏移。CT对手术前评价，指导手术减压有重要意义。三维CT可重建脊柱构像，可在立体水平上判断致压物的大小和方向。有条件时，应积极采用这些先进的手段。

      脊髓型颈椎病在MRI图像上常表现为脊髓前方呈弧形压迫，多平面的退变可使脊髓前缘呈波浪状。病程长者，椎管后缘也压迫硬膜囊，从而使脊髓呈串珠状。脊髓有变性者可见变性部位也即压迫最重的部位脊髓信号增强。严重者可有空洞形成。脊髓有空洞形成者往往病情严重，即使彻底减压也无法恢复正常。值得注意的是，X线片上退变最严重的部位有时不一定是脊髓压迫最严重的部位，MRI影像较X线片更准确可靠。

       4）椎动脉型颈椎病

      眩晕头颅旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。正常情况下，头颅旋转主要在颈1-2之间。椎动脉在此处受挤压。如头向右旋时，右侧椎动脉血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量。若一侧椎动脉受挤压血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时，可引起脑部供血不足产生眩晕。询问发作时头颅的转向，一般头颅转向健侧，而病变在对侧。眩晕可为旋转性、浮动性或摇晃性，患者感下肢发软站立不稳，有地面倾斜或地面移动的感觉。

      头痛由于椎-基底动脉供血不足，使侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，也可放射至两侧额部深处，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕吐、出汗等植物神经紊乱症状。

      猝倒是本病的一种特殊症状。发作前并无预兆，多发生于行走或站立时，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。患者猝倒前察觉下肢突然无力而倒地，但意识清楚，视力、听力及讲话均无障碍，并能立即站起来继续活动。这种情形多系椎动脉受刺激后血管痉挛，血流量减少所致。

      视力障碍患者有突然弱视或失明，持续数分钟后逐渐恢复视力，此系双侧大脑后动脉缺血所致。此外，还可有复视、眼睛闪光、冒金星、黑朦、幻视等现象。

      感觉障碍面部感觉异常，四周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅。

      影像学特征椎动脉造影可发现椎动脉有扭曲和狭窄，但一次造影无阳性发现时不能排除，因为大多数患者是一过性痉挛缺血，当无症状时，椎动脉可恢复正常口径。