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- 播散性诺卡菌病
- 作者:郭新美|发布时间:2014-11-07|浏览量:3789次
诺卡菌病系由诺卡菌属引起的局限性或播散性、急性或慢性化脓性疾病,在机体抵抗力降低的情况下(特别是继发于白血病、淋巴瘤或长期应用免疫抑制剂后),往往引起血源性播散,病死率较高,当合并多发脑脓肿时病死率在50%以上。
1诺卡菌感染特点
诺卡菌系一类需氧型放线菌,属于裂殖菌纲、放线菌目、放线菌科,1888年由Nocard首先分离培养,包括星形奴卡氏菌、巴西诺卡菌或豚鼠诺卡菌等30种,其中一半以上可引起人类感染,几乎90%是有星型诺卡菌引起。本病菌广泛存在于土壤等自然界中。带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体,然后局限于某一器官或组织,或经血循环散播至脑、肾或其他器官,引起局限性或播散性、恶急性或慢性化脓性疾病。男女老幼普遍易感,不受地区影响。男女比例为2∶1至3∶1。本病的发生和传播途径与机体的抵抗力有密切关系。从皮肤侵入者,常有局限性,可表现为足菌肿型或皮肤脓肿型,很少呈血
源性扩散。如通过呼吸道入侵,则首先引起肺部感染,只有在机体抵抗力降低的情况下(特别继发于白血病、淋巴瘤、器官移植、AIDS或长期应用免疫抑制剂后),往往引起血源性播散。
当感染局限在肺时,可以无任何症状或仅有肺部症状,例如咳嗽、脓痰或合并低热、乏力
、体重减轻等全身表现,当经血源播散而成为系统性感染时可见相应部位感染征象,例如颅内感染时出现恶心、呕吐、头痛,意识障碍,严重时可以有抽搐或颅内压升高征象等,若播散至皮下则可能出现皮下结节。尸体解剖发现15%~44%的患者可能发生颅内感染,而其中多发脓肿可能有38%。
诺卡菌病的影像学改变常常没有特异性,可以表现为大片渗出、实变、结节、空洞等多种形态,患者外周血白细胞和中性粒细胞常常升高,极易与肺部其他细菌、真菌感染混淆,在常规治疗无效实应该要考虑诺卡菌感染的可能。
2诺卡菌感染的经典治疗
早期合理治疗可免于播散的发生。既往在磺胺发明之前,诺卡菌感染死亡率为100%,应用百炎净(磺胺)后病死率明显下降。目前认为复方新诺明为首选药物,但是国外研究发现,
单用百炎净治疗中枢神经系统诺卡菌感染患者,病死率达到50%。所有临床上大多选择阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南或美满霉素、阿莫西林/克拉维甲酸配合磺胺治疗。但是阿莫
西林/克拉维甲酸、美满霉素过血脑屏障差,脑脊液中浓度较低,限制了在合并中枢感染患者中的使用。
3利奈唑胺治疗诺卡菌感染
近来在体内外试验中发现利奈唑胺对诺卡菌感染治疗有效。利奈唑胺化学名称为:(S)-N[[3-[3-氟-4-(4-吗啉基)苯基]-2-氧代-5-恶唑烷基]甲基]-乙酰胺。它通过与50s亚基上的23srRNA结合,抑制70s合成,从而抑制细菌的蛋白质翻译过程[3]。用于治疗耐万古霉素的屎肠球菌、金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株)或肺炎链球菌(包括多药耐药的菌株[MDRSP])、化脓链球菌或无乳链球菌等革兰阳性致病菌引起的院内获得性肺炎、社区获得性肺炎及并发的菌血症、复杂性的皮肤和皮肤软组织感染,包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染。
Cercenado等分离了51例诺卡菌,分析评价了9种抗生素的疗效,发现利奈唑胺具有最低的MIC值,甚至包括耐阿米卡星和百炎净的菌株。MIC90依次为利奈唑胺1mg/L,米诺环素2μg/mL,moxifloxacin,2,亚胺培南,2μg/mL,美罗培南
,8μg/mL,阿米卡星1μg/mL(1株耐药),TMP-SMZ1/19μg/mL(4株耐药)。其他的体外研究也得到了相似的结论。目前的研究暂时还没有分离到对利奈唑胺MIC大于8μg/mL的诺卡菌。
此外,利奈唑胺具有很好的血脑屏障通透性,Villani等发现脑脊液中浓度与血清中的浓度可以超过1,证明对于合并中枢感染的诺卡菌病,利奈唑胺具有良好效果。
但是利奈唑胺长期使用的毒副作用究竟如何尚不明确,既往报道利奈唑胺使用2~6个月不等,大多副反应轻微,骨髓抑制(贫血、血小板下降等)情况可以迅速恢复。
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