《咳嗽的诊断与治疗指南》

        慢性咳嗽在内科门诊常见,误诊误治很普遍。中华医学会呼吸病分会哮喘学组组织全国有关专家制定了国内《咳嗽的诊断与治疗指南》(草案),以加强和规范国内咳嗽病因诊断与治疗。《咳嗽的诊断与治疗指南》在本次会议上正式发布,这是具有中国特色的首部咳嗽指南。 二炮总医院胃食管反流病中心张普德

　　病因分析

　　支气管内膜结核在西方非常罕见,但中国并不少见,临床上常表现为慢性咳嗽。欧美和日本咳嗽指南中均未涉及支气管内膜结核,考虑到中国的实际情况,指南明确将支气管内膜结核列入慢性咳嗽的病因。嗜酸细胞性支气管炎(EB)是慢性咳嗽的重要原因,诱导痰细胞学检查是诊断EB的关键方法,指南将诱导痰检查纳入慢性咳嗽病因诊断程序的常规检查。

　　我们对194例慢性咳嗽患者进行的病因分布调查显示,国内慢性咳嗽病因分布与国外有所差别。除了鼻后滴流综合征(鼻炎/鼻窦炎,17%)、咳嗽变异型哮喘(CVA,14%)及胃食管反流性咳嗽(GERC,12%)外,EB亦是慢性咳嗽的重要原因,并且是首位原因(22%),这和既往欧美的报告有所不同。

　　Fujimura教授报告,日本慢性咳嗽的首位原因是支气管哮喘(43.6%),其次是变应性咳嗽35.8%,第三是鼻窦支气管综合征(25.5%),而GERC的患病率仅为2.4%,明显低于中国和欧美的患病率,提示慢性咳嗽的病因存在地区或种族差异。

　　发病机制

　　Fujimura等的研究显示,CVA患者吸入激素治疗后,气道高反应性有显著下降,而咳嗽敏感性无明显变化,提示咳嗽敏感性增高不是哮喘的基本特征。

　　我所的研究显示,EB与CVA患者同样存在气道嗜酸细胞炎症,但两者的炎症特征有诸多差别。EB的嗜酸细胞炎症以中心气道为主,支气管黏膜固有层嗜酸细胞、肥大细胞浸润程度及黏膜下基底膜厚度均显著小于CVA,支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸细胞少见,诱导痰炎性介质白三烯C4、嗜酸细胞阳离子蛋白及BALF组胺水平均低于CVA。

　　我所对24小时食管pH值监测结果显示,GERC患者以远端(低位)反流为主,提示反流物刺激咽喉或误吸气管不能解释GERC发病机制。动物实验显示,酸刺激食管可引起气道神经源性炎症,神经肽释放及血浆渗出增加,这可能是GERC的一个重要发病机制。