慢性咳嗽的最新研究进展--1_专家库

张普德主治医师 科室：胃食管反流

慢性咳嗽的最新研究进展--1

咳嗽是机体的一种重要防御机制，能清除呼吸道多余的分泌物、液体以及进入呼吸道的异物。但是长期、频繁的咳嗽却可以引起多个系统的并发症，给机体带来不适。目前将非吸烟者的持续时间超过3周、免疫功能正常且肺部X线检查正常的咳嗽称为慢性咳嗽?。由于引起慢性咳嗽的病因很多，引发咳嗽的机制还不太清楚，所以诊断和治疗有时相当困难。在 1981年，Irwin等基于咳嗽反射的解剖结构，制定了一套针对慢性咳嗽的解剖学的诊断程序，并于1990年稍作修改，这是目前诊断慢性咳嗽最有效的办法。本文拟对慢性咳嗽的解剖通路、病因、发病机制和诊断治疗等方面加以综述。二炮总医院胃食管反流病中心张普德

一、咳嗽反射的解剖通路

咳嗽反射弧和其它反射弧的组成一样，也是由咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经和效应肌群组成。咳嗽感受器是存在于气管和支气管的上皮细胞之间以及上皮基底层的神经末稍。咳嗽感受器主要集中分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处，而远端小气道分布很少，呼吸性细支气管以下尚未发现神经末梢。现认为咳嗽感受器有三种：(1)含髓鞘的快适应牵张感受器，又称激惹感受器，主要对机械刺激敏感。(2)无髓鞘的C传入神经纤维则主要对化学刺激敏感。这些末梢含神经多肽，如P物质和钙基因相关肽，可介导气道的神经源性炎症。(3)位于支气管平滑肌内的慢适应牵张感染器。

另外鼻、鼻旁窦、咽、耳、胸膜、胃、心包和膈等组织器官也可能存在咳嗽感受器，但组织学上仅在咽部得到证实。咽喉部和气管、支气管感受器对化学和机械刺激敏感，其他部位的感受器很可能仅对机械刺激有反应。现在认为引起咳嗽的传入冲动完全由迷走神经介导。原来曾认为三叉、会厌和膈神经也是传入神经，但在过去的20年中大量的临床资料均不支持这种生理学观点，所以三叉神经和膈神经等作为咳嗽传入神经通路的观点逐渐被废弃。

咳嗽中枢的确切定位尚有争议。各种刺激气道上皮内的咳嗽感受器，通过迷走神经传入到脑干的咳嗽中枢，中枢一方面将冲动传入到大脑皮层以及孤束核附近的区域，并在脑干和延髓整合为一个协调的咳嗽反应，并将冲动传出到膈肌喉、胸和腹部的肌肉内，产生系列的呼吸肌收缩活动，引起咳嗽。

二、病因

引起慢性咳嗽的原因很多，且有 20％～61．5％的患者有两种以上的原因，据报道，最常见的有3种，分别是鼻后滴漏综合征 (Poctnasal drip syndrome，PNDS)(41％～50％)、咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)(24％～59％)、胃食道反流性疾病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)(21％～41％)。近年来随着血管紧张素转换酶抑制剂(angioten—sion—converting enzyme inhibitor，ACEI)应用增多，由它引起的慢性咳嗽增多，占应用ACEI的0～39％，平均10％一12．3％。近十年来，随着对诱导痰的分析，人们发现嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis，EB)也是引起慢性咳嗽的一个重要原因，大约占慢性咳嗽的10％～20％。

除了上述引起慢性咳嗽的常见原因外，还有一些少见的病因：反复误吸、膈肌疾病、支气管扩张、胸膜或心包炎症、隐匿性肺部感染、其他食管或胃病变、工业性支气管炎、鼻息肉、气管和支气管内外肿块、鼻石、问质性肺病、悬雍垂或扁桃腺增大、隐匿性充血性心衰、甲状腺疾病、声带失能综合征、外耳道疾病、气管塌陷综合征、精神性咳嗽。

三、发病机制

心管慢性咳嗽是临床上最常见症状之一，但由于麻醉动物的咳嗽反射变的迟钝，所以研究咳嗽相当困难?。而人的咳嗽反射产生的机制尚不是很清楚。有些人认为体内炎症因子及咳嗽介质的释放可活化感觉神经末梢，导致上气道高反应性，从而产生慢性咳嗽”。但也有人指出慢性咳嗽这种非特异性症状的产生包含了几种明显互不相关的机制，如上气道高反应性、躯体症状化(精神症状转化为躯体症状 somatiza—tion)、支气管高反应性及嗜酸粒细胞性支气管炎等，而不能孤立地认为只有上气道高反应性这一种机制。最近报道一个研究则显示慢性咳嗽患者呼出气冷凝液中值及氯化物水平下降，且认为这两种物质水平的下降可增强咳嗽反射。上述这些研究提示慢性咳嗽的产生可能存在着多种发病机制，同时也可以说明慢性咳嗽可由多种病因单独或同时引起。

四、诊断

Irwin等首先在1981年提出并于1990年作了稍微修改的慢性咳嗽的解剖学诊断程序，是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 88％～100％的咳嗽病因，针对病因治疗有效率达84％～98％。它主要由以下几个部分组成：(1)详细询问病史，仔细做体格检查。注意咳嗽反射转入支的解剖部位，特别是与常见咳嗽病因有关的情况。(2)胸部 X线检查，为进一步检查提供线索。(3)如果患者现在吸烟或应用ACEI，胸片正常，就戒烟或停用 ACEI，观察 4周。(4)根据以上信息，选择进一步检查。若一切正常首先肺功能+支气管激发试验，若提示 PNDS，做鼻窦平片和过敏评价。如果还未确定病因，就检查食道钡餐透视和／或 24 h食道pH值测定。最后，可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺 CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。(5)根据针对病因的治疗反应，确定病因。因为多种病因可以混合存在，若某种特异治疗有部分疗效时，就不能排除该诊断。