胃底折叠术后是否影响食管癌发生？

 

 

手术胃底折叠术对内科治疗需求和食管腺癌危险性的影响
二炮总医院胃食管反流病中心张普德
　　抗反流手术通过将胃底缠绕食管而恢复括约肌功能，这种手术被称为胃底折叠术。熟练的医师执行这一手术，将恢复下食管括约肌，减少反流，愈合消化性食管炎，并有可能使消化性狭窄逆转。手术对降低与Barrett食管相关癌的作用仍有争议。胃底折叠术可预防癌的机制被认为是通过阻止酸反流入远端食管，这也是内科治疗的目的。在Barrett食管发生过程中，酸和胆盐可能起协同作用，潜在诱导癌变(表)。虽然长期酸暴露增加Barrett食管上皮分化，但间断酸和胆盐暴露增加增殖而不改变分化。远端食管酸正常化降低增殖，增加分化。

　　与提示胃底折叠术起保护作用相反，一些研究提示，手术可能未能预防腺癌。例如手术后食管上皮增殖并未改变；抗反流手术后，作为增殖机制的细胞凋亡抑制也未改变；虽然胆盐和酸可能促进增殖，但胆盐对增殖的影响可被酸阻断。确实，在一项胃切除后病人的研究中，无酸的胆盐反流并不增加短段或长段Barrett食管。

　　遗憾的是，胃底折叠术预防Barrett食管癌变的作用还未得到研究。Mayo临床中心对113例接受抗反流手术的病人进行的一项研究，平均随访时间为6.5年，食管癌的发生率与未接受手术人群相同。这一研究对象的选择为非随机性，也没有对照组。值得注意的是，手术有很高的病残率(36%)和死亡率(0.9%)。见表３。
   在一项前瞻性研究中，59例BE病人被随机分配内科治疗(PPI)或外科治疗，随访1-11月。内科治疗组中有5例发展为异型增生，每组各有1例发展为原位癌。该研究病例较少，两组间没有统计学差异。

　　　　　表. 手术对Barrett食管潜在的益处或中性结局

手术减少Barrett食管病人癌症发生危险性的赞成和反对证据
为什么手术可以预防癌症	为什么手术不能预防癌症
●酸和胆盐在Barrett食管的发展中起协同作用，能诱导癌发生；	●抗反流手术后凋亡的抑制无变化；
●间断的酸促进增殖频率不伴有分化的改变；	●手术后Barrett"s上皮的增殖无变化；
●胆盐诱导Barrett食管细胞增殖；	●胆盐和酸互相阻断对Barrett"s上皮和降低增殖的影响；
●远端食管酸度正常化减少细胞增殖，促进分化。	●胃切除术(和胆汁反流)病人的研究未显示食管癌发生危险性增加。

　　在瑞典，对32年来接受抗反流手术的全部病人(n=66,965)进行了一项大规模回顾性队列研究。没有接受手术病人(治疗方案不详)食管腺癌的发生率是普通人群的6倍，并随时间而增加；而接受手术病人食管腺癌的发生率是普通人群的14倍。接受手术病人倾向有较高的癌症发生率。但这一研究可能存在手术组病人病情较重的偏倚。尽管有缺点，该结果显示手术后腺癌发生的危险并未降低。
　　手术是否能够消除内科治疗的需求也有争论。内科治疗需求减少必须与手术后显著的病残率和死亡率危险进行平衡。非对照的手术资料显示，病人缓解率可高达92%-97%。较大样本的手术和PPI治疗对照试验结果显示两者缓解率相同。在一项为期5年的随访研究中，310例糜烂性食管炎病人随机分为奥美拉唑治疗或胃底折叠术治疗，如果内科治疗组不调整药物剂量，则手术组的有效率显著较高，如果允许内科治疗组调整PPI剂量，则两组治疗效果无显著差异。

　　一项80例接受胃底折叠术的社区病人短期研究显示，32%的病人又恢复服用OTC药物和处方药物治疗。在一项为期5年的随访研究中，62%随机手术治疗病人用内科治疗控制症状。

　　在另一项为期5年的研究中，500例由外科专家手术的病人，11%需经常内科治疗，3.9%因吞咽困难而再次手术。另一项研究对198例接受胃低折叠术病人进行为期32个月的评价，手术后病人有中等度症状，包括胃胀气(12%)、腹泻(9%)、恶心(5%)和吞咽困难(6%)。

　　一项类似的研究报道，对127例接受胃底折叠术的病人进行长期内镜随访(中位值77个月)，结果显示有更高的副反应率(31%病人长期吞咽困难)，13%的病人术后需要PPI或H2RA治疗。

　　这些研究结果显示了抗反流手术副作用和手后需要继续内科治疗的情况。胃胀气、吞咽困难和肠胀气约在三分之一接受手术的病人中发生，这对术后的生活质量产生有意义的影响。

　　另一项对VA数据库进行大规模调查的研究评估了1147例接受Nissen胃底折叠术的糜烂性食管炎病人结局，包括605例(53%)糜烂性食管炎、542例(47%)食管溃疡或消化性狭窄。该队列与34,578例未曾接受胃底折叠术的糜烂性食管炎病人进行比较。手术组病人吞咽困难和术后综合征发生率较高，门诊和检查次数更多。而且，也未显著减少食管腺癌发生或预防过去无狭窄病人发生食管狭窄。
【胃底叠术对癌症发生危险的影响和内科治疗：结论和推荐】
　　最佳资料显示，大约40%接受胃底折叠术病人在长期随访后，烧心症状消失，也无需内科治疗。恢复内科治疗病人的比例在研究延续到5年时为11%-32%，10年时>60%。

　　对癌发生资料进行的复审不支持采用手术治疗预防食管腺癌。最近流行病学资料提示，手术治疗病人的癌症发生率与未手术病人相同。

　　在无并发症的GERD中，胃底折叠术的死亡率和病残率显著高于发生腺癌的危险性。基于危险性/益处平衡，不推荐用手术治疗来免除内科治疗或减少腺癌发生。

　　外科手术可作为某些特定GERD病人的替代治疗方案，但需要协同努力对内科医生作有关腹腔镜下胃底折叠术的潜在好处和危险的教学。应告知病人不能期望他们将来不再需要内科治疗或无GERD症状。预期发生癌症的危险可促使GERD病人寻求外科手术，但“预防癌症”并非是手术治疗可接受的一项指征。

 

前言：美国胃肠病学会共识意见(循证治疗策略):为了对胃食管反流病(GERD)的临床证据进行综合评估和对诊断、治疗中的争议作出应答，八位对GERD和GERD相关疾病治疗和调查很有研究的临床胃肠病专家被召集在一起组成专门小组。这一小组的产生反映了增长中的认识，即专家有责任将最新的相关准确指南传输给同行。专家小组认明了下列最迫切需要教学的领域：