胃食管反流病诱发心律失常和喉痉挛样发作一例

 

 

患者女性，59岁，北京评剧院退休 

主诉：反流、烧心、胸背痛45年，加重伴心悸、喉部紧缩感7年。 二炮总医院胃食管反流病中心张普德

现病史：缘于45年前出现餐后反食、反酸、烧心，大多发生在进食30分钟到1小时后，流食、饮水和饱食时明显，逐渐伴发胸背痛，控制饮食后症状缓解，无呕血、黑便、头晕，无吞咽困难、进食哽噎，未在意。7年前因胸背痛加重伴心悸、憋气，遂到北京一家医院就医，心电图检查提示偶发室性早搏，冠状动脉造影未见异常，诊断为“心律失常”，给予“稳心颗粒、丹红注射液”等治疗，胸痛、心悸、憋气缓解。此后心悸经常发作，同时出现声音嘶哑和喉部紧缩感，约每周一次，多在进食后发作，起立行走或少量饮水后可缓解。外院喉镜检查示喉粘膜充血水肿，药物治疗无效。6年前反食后再次出现喉部发紧，伴呼吸困难、口唇发紫、端坐呼吸和喘鸣，急诊入院诊断为“喉痉挛”，给予吸氧、解痉和激素等治疗好转。4年开始出现口腔溃疡，每月一次，2年前出现鼻塞，半年前出现咽痛、咽部异物感，伴口腔异味。经人推荐收入我院。发病以来，精神欠佳，睡眠差，大小便正常。体重无减轻。既往体健，否认药物、食物过敏史。入院查体：体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸18次/分，血压136/74mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率82次/分，可闻及早搏。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：胃镜：反流性食管炎，LA-A级，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。24h食管pH监测提示无食管病理性酸返流。食管测压：下食管括约肌压力正常、上食管括约肌压力低于正常、食管体部压力高于正常。心脏彩超、胸片无异常。 

诊断：1.反流性食管炎LA-A，2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，3.心律失常。 

诊治经过：入院后HOLTER检查提示：室性早搏 15741次（15.5%）、二联律/三联律11486/6。心血管内科会诊，诊断“冠心病？”，给予单硝酸异山梨醇酯、美西律口服，胸背痛、心悸症状无明显缓解，且服药3天后出现头痛，遂改用“稳心颗粒、丹红注射液”治疗。鉴于存在心律失常，先行改善生活方式和口服药物等保守治疗：埃索美拉唑镁肠溶片 20mg  2/日、多潘立酮片10mg和铝碳酸镁片1g  3/日，6周后反流、烧心、胸背痛、心悸、喉痉挛等明显减轻。复查HOLTER提示：室性早搏 1937次（2.2%）、二联律/三联律 114/51。复习病史可知，既往进行扩冠、活血、扩冠等治疗无效，入院给予抗反流药物后，心悸、喉痉挛等症状缓解，支持胃食管反流诱发心律失常和喉痉挛的推断，遂于2008-02-15行食管贲门Stretta微量射频术，麻醉和治疗过程顺利，术中、术后无心律失常和喉痉挛发作。治疗后反流、烧心、胸背痛、喉痉挛症状消失，其它症状基本缓解。治疗后第四天复查HOLTER提示：室性早搏 1819次（2.0%）、二联律/三联律 21/4。治疗后3个月在外院复查HOLTE：室性早搏 1417次（1.8%）、二联律/三联律 13/6。治疗后6个月、9个月、12个月分别电话随访：进流食后偶有反流、喉部不适，偶尔心悸，其余症状均消失。 

讨论：胃食管反流病是常见的食管动力障碍性疾病，近年随着国人生活方式的西化，国内患病率有增高趋势。其典型的食管表现（如：反流、烧心、胸痛等），已为大众所熟知；但其食管外表现，如：咳嗽、喘息、咽喉炎、牙侵蚀症、中耳炎，甚至涉及到心血管、口腔等表现，相关科室的医师对其知之甚少。

    现将误诊误治原因做一简要分析：首先，心脏和食管的感觉神经支配重叠，食管的部分痛觉纤维有时经迷走神经传导,胃酸可刺激迷走神经,通过内脏-迷走神经反射引起冠脉血流减少和冠脉阻力增加，冠状动脉痉挛收缩,心肌缺血缺氧,从而出现心绞痛和(或)心律失常。也可能为食管肌肉或粘膜中感觉受体的冲动引起迷走神经反射，作用于心脏传导系统引起心律失常。其次，耳鼻喉科有喉部症状的病人，约半数的发病原因为胃食管反流继发的喉咽反流致病，而且有研究表明，由于喉部粘膜菲薄，所以其对胃酸和胃蛋白酶的刺激更加敏感，常引起声嘶、发声困难、咳嗽、癔球症等，甚至出现喉痉挛。再者，冠心病严重威胁着人类的健康和生命，随着医学知识的普及，患者和医生对其警惕性更高，对于出现胸痛、心悸、憋气等症状的患者，接诊医师首先考虑冠心病、心绞痛的诊断，导致临床对冠心病的过度诊断和过度治疗的情况时有发生。最后，该病例为中老年女性，正值冠心病的高发年龄，且HOLTER有心律失常表现，按冠心病治疗似乎有效，容易让经治医生满足于冠心病诊断，而忽视追本溯源查找心律失常的原因，同时无视患者消化道症状的存在。无独有偶，对于喉痉挛的诊断和治疗，相当的临床医师可能同样缺乏胃食管反流和喉咽反流的概念，试想正确诊治从何谈起。 

体会：一、已如前述，胃食管反流病临床表现复杂多变，涉及消化、呼吸、耳鼻喉、心血管、口腔等多个系统和专业领域，客观上给诊断带来一定困难。有些症状，比如：喉气管痉挛、重度哮喘等甚至严重危及生命，应该引起患者和临床医师的高度重视，积极填补这方面的空白。二、临床工作中，遇到频繁喉痉挛发作、哮喘、心律失常、慢性咽喉炎、慢性咳嗽等患者，当常规疗效欠佳时，尤其上述症状与饮食有密切关系时，提醒广大接诊医师想到胃食管反流病的可能性，并进行胃镜、24小时食管pH监测、食管测压、上消化道造影等检查，积极寻找诊断证据，避免误诊误治。三、对于确诊的胃食管反流病患者，强调在科学合理生活方式的基础上综合治疗。药物首选质子泵抑制剂，仅有食管症状者，多数在用药一周后见效。如果合并有食道外表现，药物治疗起效慢，剂量要求更大，治疗效果不理想，患者难以坚持。特别是对于以喉痉挛发作、严重哮喘、夜间呛咳、频繁心悸等患者，主张更加积极的治疗措施，食管贲门Stretta微量射频治疗是一种疗效可靠的选择。四、该病例经Stretta微量射频治疗后，心悸、憋气和喉痉挛消失，考虑系食管远端和贲门热灼伤后，局部胶原增生、下食管括约肌肌力增加，抗胃食管反流因素增强，喉咽反流减轻，喉痉挛发作消失。同时，反流减少后胃酸对迷走神经的刺激减弱，而且射频可破坏分布于食管远端、贲门部位的肌肉或粘膜中的感觉神经末梢，迷走神经的反射途径被打断，心律失常消失。

    综上所述，胃食管反流病是一种常见病、多发病，在临床实践中容易造成误诊漏诊和误治，呼吁相关科室的医师拓宽视野、加强学习，充分认识该病临床特征和本质。同时发现Stretta射频治疗是控制胃食管反流病的一种非常有效的治疗手段，值得临床推广。