出口梗阻型便秘的手术方式

出口梗阻型便秘的手术方式

           surgical approaches for obstructed defecation syndrome

 武汉大学中南医院结直肠肛门外科江从庆

武汉大学中南医院结直肠肛门外科

江从庆 钱群

 

直肠前突和直肠内脱垂是引起出口梗阻型便秘（obstructed defecation syndrome，ods）的常见疾病。对于ods患者经过系统的保守治疗（如饮食调节、缓泻剂、肠道微生态制剂和生物反馈训练等）无效者，可考虑手术治疗。临床上需外科治疗的ods患者应属少数。目前ods的手术治疗主要针对直肠前突和直肠内脱垂两种疾病。直肠前突和直肠内脱垂的手术方式众多，根据手术入路可分为经肛门手术、经腹手术、经阴道手术和经会阴手术。经阴道直肠前突修补术多为妇产科医生实行，经会阴手术目前在国内运用较少。本文在综述国内外新进展的基础上，结合我们的临床经验，谈谈ods手术治疗的现状与困惑。

1、 经肛门手术

经肛门手术是结直肠肛门外科医生比较熟悉和偏爱的手术入路。传统的经肛门入路直肠前突修补手术分为开放式修补术和闭式修补术。前者代表性方法包括sehapayak术和khubchandani术，主要通过在直肠前壁齿线上游离一纵形粘膜瓣或粘膜肌瓣，然后折叠缝合薄弱的直肠阴道隔。开放式修补术由于存在游离粘膜瓣或粘膜肌瓣层面不易把握、出血较多、手术时间长等缺点，目前运用越来越少。闭式修补术的代表方法为block术，通过在直肠前壁齿线上纵行作连续锁边、深达肌层的缝合折叠修补薄弱的直肠阴道隔。block术操作简便、出血少，但主要适用于较小的直肠前突。pph和直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射是目前国内治疗直肠内脱垂的两种常用术式。pph由于切除直肠壁容积（包括深度和高度）受限，远期疗效欠佳。

starr技术（吻合器经肛直肠切除术）是近十年来治疗ods的一种新手术，由意大利学者longo于2003年率先报道。该技术运用两把pph吻合器分两步先后切除病变直肠前后壁全层，同时切除了直肠前突和内脱垂直肠组织，消除了引起机械性排便梗阻的解剖学病因，恢复直肠容积及顺应性，为ods提供了合理和有效的治疗方法。目前国内外报道starr手术有效率在58-90%之间。最近一些国外研究显示，随着术后随访期的延长，便秘症状再发率、再手术率升高。由于国内开展starr手术的时间不长、例数不多，尚需进一步观察研究。2007年longo又推出trans-starr，通过一种新弧形吻合器ccs-30 contour transtar切除更多的直肠组织。与starr相比，trans-starr可以改善术者的视野、使切除直肠的范围更为准确。有学者提出，trans-starr应该选择性地被运用于脱垂重的ods患者。部分研究结果已经证实了trans-starr的安全性，并可获得与starr相似的手术效果。虽然trans-starr可以切除更多的脱垂直肠组织，但尚无证据表明更多的组织切除能进一步提高和改善患者术后的排便功能。

bresler术是一种经肛门运用腔镜切割缝合器治疗直肠前突引起的ods的微创手术方式,其通过应用腔镜切割缝合器切除病变区域多余的直肠前壁粘膜、粘膜下层及部分肌层，再纵形连续锁边缝合切割线，以达到折叠修补薄弱的直肠阴道隔的作用。该手术实质上综合了传统的经肛门开放式直肠前突修补和闭式修补法的方法和原理。2010年de la portilla等研究报道，通过在bresler手术中使用可吸收生物材料来加固切割线，显著改善了10位患者的ods症状。术后一年，患者alomare ods评分由19分降为6分，且术后排粪造影显示所有患者直肠前突得到纠正。ayav等研究显示，21例经过手术的ods患者，术后3年，19位（90%）患者症状改善。我们亦在国内外报道了改良bresler手术治疗国人ods的良好疗效。该手术存在的不足在于对并存的直肠内脱垂处理不彻底。

2、经腹手术

直肠悬吊固定术常被运用于直肠外脱垂的治疗。传统的直肠前方悬吊固定术（如orr-loygue术）需彻底游离直肠前、后方后将直肠两侧前下壁以两补片悬吊并固定于骶岬。文献报道50%接受传统的直肠前方悬吊固定术的直肠脱垂患者在术后出现新的便秘症状或便秘加重。2004年比利时学者d’hoore a率先报道了一种经腹腔镜改良直肠前方悬吊固定术治疗直肠全层脱垂的良好长期疗效。该术式仅游离直肠前壁远端后将之用一补片与骶岬悬吊固定，避免了对直肠全方位游离导致的自主神经损伤。随后大量研究证实了该术式可改善80%直肠外脱垂患者并存的ods。近年来，欧洲学者报道了经腹腔镜改良直肠前方悬吊固定术治疗直肠内脱垂和直肠前突的疗效。2009年英国学者collinson r报道了腹腔镜改良直肠前方悬吊固定术治疗直肠内脱垂良好的近期疗效。75例直肠内脱垂患者接受该手术，其中65例术前存在ods。术后3月，56例（86%）ods症状得到改善，其中33例（51%）治愈。wexner便秘评分由术前12分下降为术后12月的5分。2011年法国学者wong m报道了经腹腔镜改良直肠前方悬吊固定术治疗复杂性直肠前突的研究结果。84例女性直肠前突患者，26例（31%）并存膀胱脱垂。术后随访29月（4-59月），阴道不适症状由术前的86%降为20%，ods由术前的83%降为46%，无一例患者出现症状加重。国内亦见少量运用直肠悬吊固定术治疗ods的报道，但存在评估随访指标不完善、随访时间短等缺点。

3、经阴道手术

经阴道手术主要用于直肠前突的修补，为妇产科医生所熟悉的入路。包括经阴道后壁

切开修补术、经阴道补片植入修补术及经阴道闭式修补术。经阴道后壁切开修补术根据术者习惯和经验不同有多种切开缝合方式，疗效上并无显著差异，文献报道近期和中期的有效率在54-91%之间。术后阴道缩窄、性生活困难等在一定程度上影响了部分患者的术后生活质量。经阴道补片植入修补术特别是生物补片植入治疗直肠前突是近年来国内外研究的热点。同种或异种脱细胞组织基质材料因具有无抗原性、组织相容性好且能诱导调节细胞的生长和分化等优点目前被认为是外科修复和重建的首选生物补片之一。国内外已有研究报道了脱细胞组织基质补片移植治疗直肠前突的良好近期疗效，确切效果尚需加大样本量、延长随访期进一步观察证实。经阴道闭式修补术类似经肛门闭式修补术，不需要切开阴道壁，直接贯穿缝合直肠前突部位直肠肌肉、阴道黏膜，缩小前突的囊袋。目前该术式运用较少。

    4、经会阴手术

经会阴入路手术主要针对直肠前突，优点是术后伤口感染率低, 但术中不能同时处理并存的直肠内或盆腔内其它疾病。经会阴入路手术主要包括传统的经会阴入路直肠前突修补术和经会阴补片植入术。前者手术步骤主要包括前方肛提肌成形和直肠阴道膈的加固。最近欧洲几项小样本量的研究报道了经会阴生物补片植入术治疗直肠前突的良好近期疗效。

5、术式选择

    目前针对ods的手术方式众多，各具优缺点。经肛门手术特别是starr手术具有创伤小、并发症少、可同时治疗直肠前突和直肠内脱垂等优点，经腹入路手术则可处理并存的盆底腹膜疝和盆腔器官脱垂。国内外文献报道的手术疗效存在较大差异。根据现有的文献报道结果，很难确定何种手术为最佳术式。欧洲学者认为ods病因呈现冰山图，功能性病变（如焦虑、抑郁、盆底失驰缓、会阴神经病变、直肠低感觉等）和器质性病变（如直肠前突、直肠内套叠、子宫阴道膀胱脱垂、前列腺疾病、盆底腹膜疝、孤立性直肠溃疡综合征等）均可ods。尽管缺乏确切的流行病学资料，临床上国内直肠前突和直肠内脱垂患者合并盆腔器官脱垂和大便失禁的发病率可能比西方国家低。这种特点可能影响到我国ods患者术式的选择。在我们中心，经肛门手术是最常用的手术入路。如患者为直肠前突或以直肠前突为主的ods，我们倾向于选择bresler术；对直肠内脱垂或以直肠内脱垂为主的ods，我们则选择starr术。对于合并重度结肠满传输型便秘、盆底腹膜疝，我们则通过经腹途径切除结肠后行直肠悬吊、盆底重建术。

6、问题与展望

目前国内ods手术治疗研究存在设计欠严谨、随访时间不长等问题，研究质量需进一步提高。我们建议在国内逐步建立ods诊治流程，严格规范手术纳入标准，加强手术质量控制，术前、术后进行全面科学地评估与随访（包括排粪造影检查、结肠镜、直肠肛管测压、便秘评分、生活质量评分、心理状况评估等），进行多中心大样本随机对照研究，以提出适合国人ods的术式。