结肠蠕动慢??慢传输型便秘手术方式的选择

原文发表于《临床外科杂志》2009年第17卷第4期

手术治疗常是顽固性慢传输型便秘（Slow transit constipation,STC）患者治疗的最后选择，而术前准确的诊断、充分的评估是手术成功的关键。近年来，不断完善的检查手段和多学科诊治平台的建立使我国慢性便秘的诊断和治疗日趋规范化，但关于STC的手术方式的选择仍存在争论。武汉大学中南医院结直肠肛门外科江从庆

一、术前常规检查

1．  肠道传输试验（GITT）：口服不透X线标志物后6h、24h、48h、72h、96h，直至排出80%以上。6h后若仍有标志物在小肠者初步提示小肠传输功能不良。确诊手术者均需行2次以上肠道传输试验。

2．  排粪造影（包括四重造影）：了解是否合并有出口梗阻型便秘及其严重程度。四重造影通过全盆腔脏器的显影，在排便过程中同时观察肛管直肠、膀胱、女性生殖器及盆底腹膜的情况，尤其是对盆底腹膜疝、子宫后倾等疾病的诊断阳性率提高。

3．  结肠镜检查：排除结直肠器质性病变如肿瘤、肠管狭窄等。

4．  结肠压力测定：将压力传感器置于结肠内，48小时连续检测结肠压力变化，确定结肠无力的有无及分布情况。

5．  直肠肛管测压：通过压力测试仪检测肛管、直肠内压力和肛管-直肠间的生理反射。检测指标包括：直肠静息压、肛管静息压、肛管收缩压、括约肌功能曲线长度、直肠肛管抑制反射和直肠顺应性。

根据上述检查我们将STC初步分为：部分结肠慢传、全结肠慢传、全肠道慢传以及混合型便秘以STC为主型。

二、手术适应证：

（1）符合罗马Ⅲ诊断标准；

（2）有便秘症状超过五年以上，经过两年以上内科治疗无效有强烈手术愿望者；

（3）严重影响日常生活工作；

（4）多次肠道传输试验提示肠道传输功能障碍，无明显胃小肠传输功能障碍；

（5）STC或混合型便秘以STC为主型；

（6）无严重精神抑郁等症状者。

三、常用的手术方式

1 结肠次全切除、升直吻合术

目前被认为是最适合于国人慢传输便秘的术式。此术式只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。升结肠以保留5～10cm，在直肠的中上段切除直肠。由于保留回盲部、部分升结肠和大部分直肠，术后腹泻发生率明显降低。

 

             图1  结肠次全切除后传统的升直、盲直吻合术式示意图

A、B 升直吻合  C盲直端侧吻合术吻合

2 结肠次全切除、盲直肠吻合术 

此术式同样也是在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。盲直肠吻合分为顺蠕动和逆蠕动两种。国内文献中报道的结肠次全切除、盲直肠吻合术其实大部分为升直吻合术。盲直肠端侧吻合术（图1）因操作烦琐在国内外运用较少。意大利学者Sarli 于2002年首先报道了等在次全切除结肠、逆蠕动盲直肠吻合术式,我们于2003年开始将此术式选择性地运用于STC的治疗。我们报道了17例行结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术的STC患者的长期疗效。平均随访4年，结肠次全切除组每日大便次数(2.4±0.9)显著低于结肠全切除组(3.4±0.8; P=0.0014)，Wexner 肛门失禁评分高于结肠次全切除组 (4.3±1.8 Vs.5.8±1.9; P=0.0223)，胃肠生活质量指数（GIQLI）评分亦高于结肠次全切除组（119.8±7.5 Vs.111.1±12.0, P=0.0455)。

该术式优点：（1）保留盲肠、末端回肠及回盲瓣有其理论上的优点。末端回肠吸收水分，电解质，胆盐及维生素B12。盲肠在水分吸收方面也起重要作用，其吸收水份量多于其他结肠。回盲瓣具括约肌的特征可防止盲肠内容物反流，并可改善术后腹泻等症状。（2）保留的盲肠及部分升结肠可能起到类似储袋的功能，对排便有缓冲作用。（3）操作方便。逆蠕动盲直吻合术创造了一种操作简便的端端吻合术，它不需对盲肠及其支配的血管进行位置上的大调整。（4）疗效可靠。术后良好的控便能力和更高的生活质量评分显示了该术式的疗效。（5）术后肠梗阻发生率低。通过用盲肠充满盆腔从而避免小肠襻的嵌顿，减少了术后小肠梗阻发生的可能性（图3）。目前，法国学者已成功运用腹腔镜技术进行该手术。

我们推荐将此术式作为结肠次全切除后盲直肠吻合的常规术式。

 

图2  结肠次全切除逆蠕动盲直吻合术示意图

              A 结肠次全切除、阑尾切除   B和C 端端逆蠕动盲直吻合

                      

 

图3 盲肠充满盆腔，有效减少小肠襻粘连

3全结肠切除回直肠吻合术

本术式在国外是STC 的标准手术方式,也是改善便秘症状最有效的术式。其特点是手术彻底、复发率低, 但术后控便能力明显下降、短期内腹泻发生率高。有效率达50%～100% , 平均83%。长期随访发现该术式有较多并发症，最常见的并发症为小肠梗阻，发生率为12%；术后约有1/3并发难以控制的腹泻，10%的便秘症状复发；部分患者还出现腹痛、腹胀等。

4全结直肠切除术

本术式仅限于全结肠切除回直肠吻合不满意或手术失败者,不能作为便秘的常规治疗手段。本术式的肛门重建方式有2种: (1) 回肛吻合术。控便功能差,较少使用。(2) 回肠J型储袋肛管吻合术：一般回肠储袋长15cm ,术后排便次数可能明显减少。到目前为止，该术式应用于STC治疗的病例数有限，且缺乏长期随访资料；另外，该术式可并发吻合口狭窄、吻合口瘘、排尿和性功能受损，甚至大便失禁等。对该术式要慎重选用。

5 结肠旷置术

不切除结肠，直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合术。主要适用于老年高龄合并全身其他器官系统疾病的STC 患者。该术式具有操作简单、手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点, 但旷置已经发生神经肌肉病变的结肠有无意义、旷置结肠的长期变化如何、如出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚定论。该术式需进一步观察。国内有学者报道旷置结肠粪便返流严重导致明显的腹胀腹痛。有学者对结肠旷置术进行了改良, 增加了升结肠与乙状结肠的并行缝合和乙状结肠人工瓣膜, 改变了结肠内压力传导方向, 对粪便返流有节制作用, 初步疗效良好。

6 全结肠、部分回肠切除术

     回肠切除长度>15cm，最长达1.2m。一女性STC患者，有便秘病历史30年，肠道传输试验：48小时，20粒标记物全部在小肠，因便秘症状严重影响生活质量，患者有非常强烈的手术要求，术中发现：末段回肠苍白、变薄、蠕动差，行全结肠、部分回肠切除术，回肠切除长度达1.2m。随访5年，现每日大便次数3~5次。该术式缺乏大样本研究结果证实，需慎重选用。

7部分结肠切除术

     切除范围应超过受累肠段，以保证神经节有病变的肠段全部被切除，有效率为69%左右，术后易复发。目前国内学者多不主张行此术式。 

五、术式的选择

1对盲肠、升结肠及直肠功能正常的结肠慢传输患者（即使是结肠部分慢传），行结肠次全切除术；不要选用部分结肠切除术；

2术前检查或术中发现盲肠蠕动功能差、盲肠升结肠病变（肠壁薄、苍白、张力差、结肠袋和结肠带不明显或缺乏、扩张明显）而直肠功能正常者，应作全结肠切除术，以避免引起术后便秘复发；

3对全结肠切除回直肠吻合不满意或手术失败的STC患者谨慎选用全结直肠切除术；

4对混合型便秘以STC为主型，有学者主张先行针对出口梗阻型便秘的手术，根据症状缓解程度决定是否行针对STC的手术。我们认为：如STC合并盆底腹膜疝、直肠黏膜脱垂、直肠前突等，先行针对STC的手术和盆底重建术，一般便秘症状缓解明显，大多不需对出口处梗阻行再次手术；但如STC合并耻骨直肠肌肥厚、盆底痉挛综合症患者仅行针对STC的手术，疗效欠佳，建议术后行生物反馈治疗。