直肠良性肿瘤手术方式的选择

直肠良性肿瘤手术方式的选择

 

1、术前评估

对于直肠肿瘤行局部切除的病例，术前病情的评估分期非常重要，直肠指诊了解肿瘤活动度，肠镜了解肿瘤的位置、形态并活检，盆腔CT、MRI 和直肠腔内超声了解肿瘤浸润深度、与周围组织和器官关系及淋巴结有无转移。武汉大学中南医院结直肠肛门外科江从庆

2、手术方式

大多数结直肠息肉样肿瘤可经内镜下处理（电灼或切除）。对于内镜下不能处理的盲肠结肠肿瘤则多采取肠部分切除术，应优先考虑腹腔镜手术。

目前直肠肿瘤局部切除术有以下几种途径：

（1）经肛门切除术

为运用最普遍的局部切除方式。对于此方式，肛门直肠的暴露显得尤其重要。当手术需要全层切除直肠壁时，以显露直肠周围脂肪组织为标志。关闭直肠切口时一般间断横向缝合。对于肿瘤<3cm 、距肛缘8cm以内、受累肠壁<30%周缘的直肠下段肿瘤是最好的选择。对于体型特别肥胖的病人肛门直肠的暴露存在困难，不宜选择此术式。肿瘤越大，阴性切缘的可能性越小。优点：术后发生肛门失禁、性功能障碍、排尿功能障碍和需要结肠造口的几率大大降低。但如果术前不能很好地了解直肠系膜的淋巴结状况，合理选择病例，术后可能导致不好的肿瘤学预后。

（2）经骶尾部途径（Kraske术）（图1）

Kraske 于1885 年首先提出的，用于直肠中段肿瘤的切除。一些学者对之进行了改良。患者取折刀位，旁正中切口，上至第三骶椎，下至肛周1cm，切除尾骨（或部分骶骨），经肛提肌或在肛提肌上方到达直肠，切开直肠壁。根据病变情况，可进行包括肿瘤周围1cm组织的局部切除或直肠袖状切除术。国外有学者认为，Kraske 术是处理中上段直肠良恶性病变的一种显露良好、创伤较小、费用低廉的手术方法。上述观点未得到普遍认同。

Kraske作为局部切除手术之一，与其它局部切除手术（经肛门切除、Mason手术）相比，它具有入路直捷、显露满意，能直视完整切除肿瘤、操作较简单、损伤小的优点。由于它不损伤肛门括约肌和盆腔神经而无手术后大使失禁后及性功能、膀胱功能障碍的发生。但手术后并发切口感染、粪瘘为不足。有学者报道，在Kraske手术切除肿瘤后将直肠后壁缝合固定是提肛肌上和骶骨前面，从而达到消灭潜腔和固定直肠创面的目的，明显降低了kraske术后的切口感染及粪瘘。

            

图1a  Kraske术手术切口          图1b 切开皮肤、皮下组织显露尾骨、骶骨

   

图1c 切除尾骨、S5椎体                       图1d 咬骨钳切除部分S4椎体

   

图1e 分开肛提肌上部，进入骶前间隙、游离直肠    图1f  切除直肠肿瘤

 

   

图1g 关闭直肠壁切口               图1h 修补切开的肛提肌，留置引流管

 

（3）经肛门括约肌直肠手术（York-Mason术）（图2）

主要应用于直肠中上部肿瘤。该手术最早是由Bevan于年首创，采用后旁正中切口，切开肛门括约肌、耻骨直肠肌显露直肠。1970年Mason报道了将该术式运用直肠手术的结果，其手术原理与Bevan相同，但切口采用的是骶骨旁切口且不需切除尾骨。由于此手术需要部分或完全切断肛管直肠环，对术后肛门功能构成潜在影响，对该手术的安全性和价值，学者们仍存在不同的看法。邱辉忠报道了120例经肛门括约肌的直肠手术结果，全组无手术死亡者，术后无肛门括约肌失禁和直肠内出血。作者认为该手术用于治疗中、下段直肠疾病是安全的，只要在术中正确掌握肛门括约肌的切断和修复方法， 避免伤口感染等因素， 肛门失禁极少发生。Mason报道大量的临床病例，显示经括约肌途径手术虽然不同程度地切断了肛门括约肌，但术后均有良好的排便功能。Christiansen 等报道经括约肌途经手术治疗高位肛瘘，14 例患者中仅3例有轻微的肛门失禁，这些研究说明经括约肌途径手术是安全可靠的。

临床实践证明，该手术在治疗某些中上段直肠疾病时比采用经腹部途径的直肠前切除术具有创伤小、手术径路直达、术野表浅宽敞等优点，可使某些经腹部操作十分困难的直肠手术变得简单易行且又十分安全。同经肛门途径和经尾部途径的直肠癌局部切除术相比， 手术的优越性体现在手术入路快捷直达、术野显露良好。经切除尾骨和部分骶骨，沿肛缘向上剪开直肠后壁最长可达10-11cm。同经肛门途径和经尾部途径那种隧道式的术野相比， 具有更大的手术操作空间。而经肛门途径和经尾部途径的术式，由于其术野狭窄、显露困难、手术操作空间有限等因素， 一般仅适用于那些肿瘤下缘距肛缘6cm以内的病例，且会随肿瘤在肠壁位置的不同而影响手术的操作。例如，当肿瘤位于前壁或侧壁时分别会增加经尾部途径和经肛门途径手术的难度。经括约肌途径手术的主要缺点是骶前间隙污染较重，易致感染。伤口感染是Mason术后常见的并发症，大多缘于尾骨窝的积液而引发，由于尾骨切除后，该处的缺损很难缝合，故术毕前放置引流并维持其有效性是预防切口感染的关键。

此外，对于腹膜返折以下、体积比较大的直肠肿块，York-Mason 术可切除包括肿瘤在内的一段直肠，然后行手工或器械吻合。

   

图2a  切口自肛门斜向骶尾骨左侧            图2b 切开肛门外括约肌、肛提肌、肛门内括约肌及直肠壁

        

图 2c 肿瘤切除后中逐层缝合图            2d 术中切除直肠肿瘤

 

对于直肠中上部良性肿瘤的处理，许多外科医生常担心 Kraske、York-Mason 术后并发症而更习惯性选择经腹前切除术（或采用腹腔镜技术），但后者却容易导致性功能、排尿功能甚至需要预防性造口，这些并发症发生在良性肿瘤患者身上似乎显得很不值得。

（4）经阴道切除术（图3）

此技术上世纪九十年代就被运用于T1 、T2期直肠癌的治疗。术后有发生直肠阴道瘘的可能，但文献报道发生率低。

Hellan对一例直径至少5cm、距肛缘约3cm的GIST成功地进行了经阴道直肠切除术。术前阴道检查发现，直肠肿块向阴道后壁明显膨出，CT和直肠腔内超声显示，肿块来源于直肠前壁，大小为5× 5 ×8 cm，向阴道膨出，对周围结构无明显侵犯，术前活检证实为GIST。根据肿瘤的位置和长径在阴道后壁作一切口，然后类似外阴侧方切开术将切口向左会阴延长，从而彻底显露出肿瘤。经肛门将肿块向前推，分离肿瘤，发现肿块定位于直肠肌层，于部分阴道后壁粘附。完整切除肿块及粘附的阴道后壁，保留直肠黏膜。缝合直肠肌层和阴道后壁切口[8]。

 

图3a CT和直肠腔内超声显示，肿块来源于   图 3b显露阴道后壁，肿块向阴道后壁膨出直肠前壁，向阴道后壁明显膨出

图3b. 显露阴道后壁，一大肿块向阴道后壁膨出

图3c. 切开阴道后壁，彻底显露肿块

 

Fu报道了11例直肠腺瘤经阴道切除的结果。肿瘤大小为2～6cm，距肛缘3～10cm，8例全层切除，3例黏膜下切除。术后病检，切缘阴性9例，可疑2例。术后并发症包括尿潴留1例，直肠狭窄1例，后者经多次气囊扩张治愈。作者推荐的适应症如下：病理证实为腺瘤，>2cm，无蒂，<肠管40%，距肛缘10cm以内。Fu认为该术式特别适用于直肠后壁的腺瘤，因为后者相对前壁有更好的暴露和操作视野。对于直肠前壁肿瘤，下切缘的确定需要经肛门直肠指诊辅助。对于直肠后壁肿瘤，经阴道切除术需要切开直肠前壁，如果术后直肠缝合未一期愈合则可能存在直肠阴道瘘的风险。与之相比，经肛门手术则是通过人体固有的解剖通道肛门，创伤性更小。目前，尚缺乏大宗的经阴道直肠肿瘤切除结果的报道，虽然存在理论和技术上的可行性，但其适用范围、远期效果需大样本随机对比研究进一步证实。

（5）经肛门内窥镜微创手术（图4）

经肛门内窥镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是通过使用一台6倍放大功能的立体直肠镜，将直肠肿瘤和直肠全层一起切除的手术方法。其手术原理与传统的经肛门手术相同，但TEM能一并切除经肛门手术不能切除的直肠系膜。TEM手术损伤较小，能切除距肛门4～24cm 的肿瘤。直肠良性肿瘤是TEM主要适应证，常运用于肠镜下不能切除或局部切除后复发的直肠腺瘤。事实上任何直肠腺瘤，不论大小、位置，均可通过TEM切除。如果肿瘤位置超过了直肠乙状结肠结合部，不能被内镜完全看到，虽然在大多数情况下可将病变拖下进入视野并切除，但TEM不是最好的选择。

1983年Buess首先报告了TEM的研究及临床资料。国内2003年香港学者蒙家兴报道了27例直肠肿瘤行TEM结果。根据Saclarides的报道，截止2007年，世界上共有 414 Richard Wolf TEM 系统在临床上被使用，其中欧洲204个，美国76个，亚洲50个。目前，在欧美一些国家和日本等直肠癌治疗中心，已成为直肠中、上段良性肿瘤和早期直肠癌治疗的标准手术，但由于手术器械昂贵、使用范围相对局限、治疗费用高，在国内尚未得到广泛地推广。

图4 TEM器械

TEM适用于距肛缘4～18cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中等分化到良好分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变）、瘘及吻合后的直肠狭窄的治疗。对需要行直肠壁全层切除的较大的息肉及腺癌，只选择病灶在明显的腹膜外的直肠部位，以免穿入腹腔，对直肠中上段、直肠腹膜外部分的肿瘤，只能行黏膜切除术。直肠腹膜的位置，在直肠后壁距肛缘20cm、侧壁距肛缘15cm、前壁距肛缘12cm，因此直肠前壁、高于12cm的腺癌不能行TEM。后壁肿瘤，可行部分直肠后脂肪一起切除。前壁及侧壁肿瘤的切除操作要小心勿损伤阴道、输尿管。距肛缘太近（2～4cm）的病灶，因不利于器械放置及易发生漏气不宜行TEM。病变部位也不宜太高，否则器械难以到达且暴露困难，一般距肛门18cm内。病灶最大直径应小于直肠周径的1/3～1/2，以免缝合后张力过大造成伤口裂开或术后直肠狭窄。

意大利6个中心协作完成了一项研究，评估经肛门内镜显微手术切除直肠腺瘤的手术并发症、死亡率与局部复发率。结果表明，治疗直肠腺瘤经肛门内镜切除有效。该研究纳入1993年1月至2004年10月间，共882 例直肠疾病（直肠腺瘤或早期直肠癌）患者，按照同一个方案，行经肛门内镜显微手术治疗。590 例患者术前诊断为腺瘤，588例患者完成了定期随访（年龄中位数为66岁）。结果显示，手术死亡率为0，术中并发症发生率为0.5%（3例）。术后，48例患者（8.2%）发生轻度并发症，7例（1.2%）患者发生严重并发症。530例（90.1%）患者术后组织学检查证实为腺瘤。随访中位数为44 个月，23例（4.3%）患者腺瘤复发，其中20例（87%）再次行经肛门内镜显微手术切除，3例（13%）行常规手术切除，在以后的随访期内再无患者复发。31 例（5.3%）患者因年龄大、心脏病等原因在随访期内死亡。研究者认为，经肛门内镜显微手术是切除直肠良性肿瘤的有效方法。

TEM术后并发症发生率为19%左右，最常见的并发症为出血、穿入腹腔、盆腔脓肿、伤口裂开、排尿困难、直肠狭窄、肠漏、肛门失禁和直肠阴道瘘等。暂时的肛门失禁虽然很少被报道，但术后肛管测压结果显示几乎所有患者均存在肛门失禁，且研究发现与手术时间正相关。一般术后6月左右恢复正常。作者发现，并发症的发生与肿瘤的定位关系密切：直肠侧壁肿瘤、肿瘤直径>2cm、肿瘤距肛缘>8cm更易发生出血等并发症。直肠阴道瘘主要发生在切除直肠周围脂肪所致切除范围过大、病灶位置过高及对阴道壁出血点电凝[。对腹膜返折平面以上的病灶全层切除后，会发生腹腔内游离穿孔，如术中发现可在直视下修补，或中转开腹修补或加结肠造口。Mentges和Said报道TEM的死亡率为0.3%～0.8%。

与经肛门手术切除相比，对直肠腺瘤的处理，TEM能处理中高位直肠肿瘤，且有具有视野更清楚、足够的阴性切缘、术后复发率低的优点。TEM处理直肠腺瘤后，平均局部复发率为6%，经肛门手术切除术后为10～27%。研究显示，TEM术后复发与年龄、肿瘤大小、以前的治疗等均无显著相关，显微镜下环周切缘的残留是术后复发的唯一原因。

有学者回顾性比较了TEM和传统手术方式（Kraske、York-Mason术）治疗直肠肿瘤的结果，TEM除微创的特点外，还明显减少了术后并发症，缩短住院时间。与传统的经肛门切除术相比，TEM视野暴露更清楚、可达到所有直肠的病变。在高倍放大的情况下，TEM能精确确定切除组织的宽度、厚度和切缘，使肿瘤完整切除率更高[16]。相对于传统的直肠大手术而言，TEM显得更安全，围手术期死亡率更低，为0.5%左右。TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快，手术时间、出血量、术后镇痛，平均住院时间显著小于经腹手术。

6、经直肠前括约肌途径直肠外科手术

1981年由法国学者Toupet报道，手术基本操作如下：在肛门前方作约5～6 cm长横弧形切口；分离直肠与前列腺或阴道间隙，显露并切断肛门外括约肌，对切断的括约肌应予结扎标记以便正确修复对位；显露直肠前壁。然后根据肿瘤的大小、范围和累及肠壁的程度来决定手术切除范围。

目前关于运用该手术治疗直肠肿瘤的报道很少。1988年Fingerhut报道了67例结果，随访5月-8年，63例肛门括约肌功能正常，4例轻度下降但无肛门失禁；7例发生肛周脓肿、2例发生肛瘘。关于适应症Fingerhut认为可以此手术切除肛缘以上15～16 cm的直肠肿瘤。国内何远翔报道了34例经直肠前括约肌途径手术切除直肠良恶性肿瘤（包括早期直肠癌，腺瘤癌变，腺瘤及类癌等）的临床结果，术后无吻合口瘘及切口感染发生。术后1个月内排便、排尿及性功能功能均与术前无明显变化。全部病例术后获随访，平均随访45（6～84）个月，均无肿瘤复发。作者认为下述情况时不宜采用本术式：肿瘤下缘距肛门≤4cm或≥12cm，肿瘤直径≥5cm，肛门会阴部皮肤有炎症和感染。这一手术的优点有：前方分离括约肌不会损伤其神经、血管供应；前方入路不需切断耻骨直肠肌，仅是分开原已存在的提肛肌裂隙，不会影响肛门控制功能，且显露良好，可彻底切除广基肿瘤。

腹腔镜技术的运用：结肠良性肿瘤。

3、手术方式的选择及注意事项

1．结直肠体积小的良性肿瘤优先考虑结肠镜下处理；

2．对结肠镜下不能处理的结肠良性肿瘤，选用开腹或腹腔镜肠管切除或肠管切开脂肪瘤切除术；

3．对直肠实质性良性肿瘤的处理要根据肿瘤位置、大小、患者一般情况及术者的经验习惯等来决定。我们认为，对于低位直肠肿瘤首选经肛门切除。对于直肠中上部肿瘤，在有条件的单位首选TEM；或根据术者经验选择Kraske、York-Mason或经直肠前括约肌手术；对于直肠前壁经阴道突出明显的良性肿瘤，可考虑尝试经阴道手术；

4．对于对直肠非实质性良性肿瘤（如血管瘤、淋巴瘤）的处理，在应在尽可能保肛的原则下行直肠部分切除术；

5．由于许多直肠良性肿瘤需术后病理定性、评估标本环周切缘，所以对于体积比较大的、术前初步诊断为良性肿瘤者，术后若环周切缘阳性或局部恶变应行第二次手术。