经肛门腔镜切割缝合器治疗出口梗阻型便秘

原文发表于中华胃肠外科杂志，2010

武汉大学中南医院结直肠肛门外科，结直肠肛门疾病研究中心，湖北省肠病医学临床研究中心

江从庆 钱群 胡金香 吴云华 郑科炎 刘志苏 司徒光伟

外科处理直肠前突分三种手术途径：经腹，经阴道和经肛门途径。每种手术途径都有它们的适应症、优缺点，且至今没有一种标准方法被广泛接受。2003年Longo提出的STARR（Stapled transanal rectal resection,STARR）手术最近被一些学者推崇，其通过吻合器切除直肠内脱垂组织、修补直肠前突，以重建“正常”直肠解剖、容量和顺应性。一些初步的研究结果显示，STARR是治疗直肠前突和直肠粘膜内套叠引起的出口梗阻型便秘的良好术式^[1]，但缺乏确切远期疗效报道、操作相对复杂性以及一些严重并发症的发生等多种原因一定程度上限制了STARR手术的广泛开展。我们介绍了一种纠正直肠前突和直肠粘膜内套叠的新术式?经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术。武汉大学中南医院结直肠肛门外科江从庆

   临床资料 2007年11月至2009年11月，出口梗阻性便秘女性患者15例，年龄41岁（34~57岁）。术前所有患者常规行以下检查：1、胃肠传输试验（GITT）：口服不透X线标志物后6h、24h、48h、72h、96h，直至排出80%以上；2、排粪造影或多重造影；3、结肠镜检查或钡灌肠；4、直肠肛管测压。排粪造影或多重造影显示：直肠前3.5cm(3-4 cm)，其中12例合并直肠粘膜内套叠，会阴下降9例， 盆底腹膜疝6例。

手术方法 参照Bresler方法并作改进^[2]。术前均常规行机械性肠道准备。腰椎硬膜外联合麻醉。患者取折刀位，充分扩肛，暴露并以手指触诊确定直肠前突范围。以2-3把组织钳提起前突的直肠前壁组织。从齿线上1cm至齿线上7cm左右，以45mm腔镜直线切割缝合器(6TB45,强生医疗器械有限公司)2次切除提起的直肠前壁组织，中间更换钉仓一次。用2/0可吸收线连续锁边缝合直肠前壁切割线，深达黏膜下肌层。检查直肠前突消失、直肠阴道膈牢固，直肠管腔清楚， 无黏膜堆积（图 1）。太宁乳膏覆盖于直肠直肠前壁切割线粘膜表面。凡士林或碘伏小沙条填塞伤口。

结果 平均手术时间18分钟（15-24分钟）。术后常规禁饮食48小时，给予抗感染、止血、补液处理，术后1-2天拔除肛管直肠内沙条后给予太宁乳膏直至术后2周。进食后间断给予乳果糖口服液或小麦纤维素颗粒软化大便。患者均在术后第一次排便后出院。平均住院时间6天（5-7天）。术后近期并发症：少量直肠出血1例，直肠内给予太宁乳膏后控制；1例患者患者第一天感直肠肛门中度胀痛，给予曲马多肌注一次后缓解。无直肠阴道瘘、盆腔感染及重度疼痛。随访12月（1-24月），无直肠狭窄等长期并发症。患者满意度为：1度（非常好，无任何排便问题 ）5例；2度（好，偶发的轻度排便问题）8例；3度（基本满意，数次影响生活质量的排便问题）1例；4度（差，严重影响生活质量的排便问题）1例^[3]。切除标本病理检查均包括黏膜、黏膜下及部分肌层。

讨论 对于有症状的直肠前突患者，在饮食调节、生物反馈等内科保守治疗失败后常考虑手术治疗。直肠前突常合并直肠粘膜内套叠。本研究亦发现，80%患者同时存在上述两种疾病。大多数学者认为，只有同时纠正直肠前突及合并的内套叠，才有可能改善排便出口梗阻。同STARR手术目的类似，本手术可同时纠正直肠前突和合并的直肠粘膜内套叠。关于出口梗阻型便秘手术适应症选择存在差异和争论。我们认为，严格地掌握其手术适应症是确保手术疗效最关键要素之一。我们对所有便秘患者均常规行GITT、排粪造影或多重造影、结肠镜检查或钡灌肠及直肠肛管测压，以排除合并的中重度慢传输便秘。对经过系统的内科治疗症状不能缓解、严重影响生活质量、排除盆底痉挛综合症、有较强的手术意愿的患者，可选择手术治疗。

我们在Bresler 原方法基础上^[2]，做了以下改进：1、相比30mmm腔镜直线切割缝合器,我们选用45mm腔镜直线切割缝合器(6TB45)有6排钉既可以切除更多的直肠前壁组、减少局部出血,又可节约1个钉仓。可以切除更多的直肠前壁组织。切除标本病理检查证实了深度达肌层，保证了切除和修补的质量；2 连续锁边深达肌层的可吸收线缝合进一步加固修补处，而Bresler报道的对切割线连续缝合的主要作用在于止血。我们认为，手术操作应注意以下事项：1、切除下极位于肛直环，齿线上1cm左右。位置过低，易损伤肛门内括约肌。切除上极要超过套叠或脱垂的直肠黏膜；2、每次击发腔镜切割缝合器前，务必确认缝合器头端及两侧未嵌入不需切除的直肠壁，并常规检查阴道后壁以免阴道壁被夹入切割缝合器；3、连续锁边缝合直肠切割线时，要注意缝针深度达到黏膜下肌层但勿穿过阴道后壁，这样可进一步加固直肠切割修补处，又可避免防术后发生直肠阴道瘘。

我们的结果显示，经肛门腔镜直线切割缝合器直肠前突修补术治疗出口梗阻型便秘具有手术时间短、创伤小、术后并发症少、术后恢复快、疗效满意等优点。相对于常规手术讲，因本手术需使用一把肛门腔镜直线切割缝合器和更换一次钉仓，可能在一定程度上增加了患者费用。术后1年随访,较高的满意度似乎弥补了这一点。另外，该手术对中国人群的长期疗效需进一步证实。

参 考 文 献

[1]Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, et al. Outcomes of stapled transanal rectal resection vs. biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele: a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum,2008;51 (11):1611-8.

[2]Ayav A, Bresler L, Brunaud L,et al. Long-term results of transanal repair of rectocele using linear stapler. Dis Colon Rectum, 2004; 47(6):889-94.

[3] Pechlivanides G, Tsiaoussis J, Athanasakis E,et al. Stapled transanal rectal resection (STARR) to reverse the anatomic disorders of pelvic floor dyssynergia. World J Surg, 2007 ;31(6):1329-35.