以治未病理论探讨中西医结合诊断与分型辨治脑源性晕厥

以治未病理论探讨中西医结合诊断与分型辨治脑源性晕厥

                                   杨 光 福

（河北大学附属医院，河北 保定071000）河北大学附属医院中西医结合科杨光福

关键词：治未病；中西医结合；诊断；分型辨治；脑源性晕厥

 

   “治未病”理论指导调治脑源性晕厥具有重要意义。引起脑源性晕厥的多种因素是可以干预的，有效干预可以显著降低脑源性晕厥的发生已成共识。基于脑源性晕厥急性发作时为短暂气血阻滞，神明失养，发作缓解后气血痰瘀阴阳相并为患的病机特点。笔者拟方“五熄厥汤”系列组方及中西医结合调治脑源性晕厥，供同道参考。河北大学附属医院中西医结合科杨光福

 

1 概念

   脑源性晕厥是由于脑血管病变、痉挛、被挤压引起一过性广泛脑供血不足或延髓心血管中枢病变引起发作性短暂意识丧失伴肌张力消失而倒地的疾患，故称之为脑源性晕厥。保守估计大约3%的人在25年中至少有过1次晕厥，全美各大城市急诊患者中各种晕厥占39%，其中不明原因晕厥为15%^[1]。因此晕厥成为国际医学界研究的热点课题。本病属中医学 “治未病”范畴。本文是以治未病理论探讨脑源性晕厥的中西医结合诊断、分型辨治及饮食调养。

2 病因病机

2.1 脑血管疾病：脑血管疾病所致晕厥临床最常见。由于脑动脉弥漫性硬化，脑供血量在维持正常生理功能的低界水平时，加之体位改变而未能立刻适应，血压骤然下降，脑组织供血减少，大脑皮层、脑干网状结构及上行激活系统缺血可引起晕厥。短暂性脑缺血发作是因动脉粥样硬化狭窄或脑血管痉挛而骤然出现短暂性脑供血不足引发晕厥。后循环血管病变是脑源性晕厥的原因之一。田少华^[2]曾报道以晕厥为首发症状的蛛网膜下腔出血的病例。

2.2 脑供血血管异常：①多发性大动脉炎多发生于颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉等，受累血管的管腔狭窄或闭塞致脑供血不足可诱发晕厥。②锁骨下动脉盗血时上肢剧烈运动，同侧椎动脉内血液逆流至锁骨下动脉，导致基底动脉骤减而供血不足引发晕厥。单侧或双侧颈动脉中、重度狭窄是脑源性晕厥的常见原因^[3]。

2.3 延髓心血管中枢受累：延髓心血管中枢受累所致晕厥临床较少见。①延髓空洞症、延髓肿瘤、格林巴利综合征等可能影响到心血管中枢出现心律失常引发晕厥。②某些镇痛药或抗精神病药抑制延髓心血管中枢出现心律失常加之体位性低血压引发晕厥。

2.4 基底动脉性偏头痛：发生机制可能是基底动脉痉挛致脑干缺血或多巴胺受体反应过度而抑制血管运动中枢。患者偏头痛发作前数分钟可有意识丧失。但神志不清发展慢，有梦幻状态。清醒后枕部疼痛剧烈。多见于女性青少年的月经期。

   脑源性晕厥是由于与意识相关脑组织血流量降低或脑组织氧利用率下降引发。脑血流量的大小由心排血量、脑组织灌注压和脑血管床阻力所决定。心排血量减少、脑组织灌注压降低或脑血管床阻力增高时脑血流量减少，健康成年人收缩压下降至70mmhg可维持脑供血，但长期高血压和老年人患者对血压下降敏感，极易发生晕厥。一般认为，全脑血流减少40%可出现意识丧失，若心搏出量减少50%以上，直立位动脉压下降至40～50mmhg持续几分钟，对脑组织不产生持久影响，时间过长可发生脑组织坏死。钟俜等^[4]认为原因不明的脑源性晕厥多为脑血流动力学改变所致。

3临床表现

   晕厥发作虽然原发病不同，但晕厥发作的特征大致相同，一般分为晕厥前期、晕厥期、晕厥后期三期，也有患者骤然发生晕厥。①晕厥前期： 患者常感头部及全身不适，表现为头昏恶心视物模糊、耳鸣、面色苍白冷汗出无力血压下降脉率快等先兆表现，预示即将发生晕厥。此期低头躺卧、下肢抬高位可防止晕厥发生②晕厥期：患者意识丧失脉搏细弱或缓慢低血压状态，意识丧失时间不一，持续1～2min左右，最长可达数分钟。患者表现为对周围事物一概不知，或深昏迷，意识、反应能力完全丧失。意识丧失超过15～20秒可有阵挛发作，呼吸暂停，心搏暂停，瞳孔散大，尿失禁。③晕厥后期：患者意识苏醒后如常人，可有短暂意识模糊，偶有腹部不适，或二便失禁，面色苍白，出汗，乏力，头昏及嗜睡感。此期持续时间为数分至半小时不等。

 

4 诊断条件
4.1 追问病史 是否存在如下疾病： ①脑血管疾病：如脑动脉弥漫性硬化，短暂性脑缺血发作等。②发生于颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉的多发性大动脉炎。③锁骨下动脉盗血。④累及延髓心血管中枢之延髓空洞症、延髓肿瘤、格林巴利综合征等。⑤基底动脉性偏头痛。

4.2 据有典型晕厥表现

4.3 体格检查 详细全面体格检查，注意有无神经系统异常体征。据晕厥时体征有利于病因诊断。
4.4 辅助检查 应作脑电图、tcd、头颅ct、mri、脑血管造影等。并检验血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、血流变、凝血功能等。

5 晕厥发作期急救

5.1 患者立即仰躺平卧，保持安静，头低足高位，以便尽快改善大脑血液供应。立即吸氧、保持呼吸道通畅，测血压、脉搏，抽血送检，建立静脉通路。待患者清醒后查颅内多普勒、脑ct、脑mri等检查。

5.2 急救处理 ①口含速效救心丸、熄方丹参滴丸、硝酸甘油片等，目的是扩张脑血管，改善脑血液供应。②指压人中穴或针刺人中穴以促醒。③如患者血压偏高，暂不要给予降压治疗。此时血压升高，多为脑缺血后自身保护性的反应性血压升高，待脑缺血改善后血压可逐渐恢熄正常，如盲目降压可能会出现脑梗死，导致灾难性后果。④患者虽有昏迷，时间短暂（数秒或数分钟），脑细胞无明显水肿，不应使用甘露醇脱水，以免脱水导致体循环血容量不足而加重脑缺血发作。

5.3  给予舒血宁注射液，丹红注射液，疏血通注射液，注射用脑蛋白水解物，清开灵注射液等药物静脉滴注。血压偏低者给予生脉注射液，体循环血容量不足者给予低分子右旋糖酐，706代血浆等静脉滴注。

 

6 晕厥缓解后预防复发的分型辨治

6.1 气虚血瘀证 主证有昏倒不醒人事，移时苏醒，醒后如常人。兼证：偶有头昏、嗜睡，神疲乏力，麻木，面色苍白、出汗，腹部不适，恶心，有便意甚至二便失禁。舌质暗红，苔白，脉细弱。治则：活血益气，通脉熄厥。选方：参芪熄厥汤（红参、 黄芪、丹参、红花、当归、地龙、桃仁、川芎、赤芍、郁金、石菖蒲、菊花等。） 

6.2 积痰阻脉证：主证同气虚血瘀证。兼证：耳鸣耳聋，形体肥胖；舌质胖有齿痕，苔白腻，脉滑数。治则：健脾祛痰，通脉熄厥。

选方：星蒌熄厥汤（胆南星、瓜蒌、 天竺黄、半夏、丹参、红花、川芎、白术、泽泻、郁金、石菖蒲、菊花等。）

6.3 肝阳上亢证：主证同气虚血瘀证。兼证：面红目赤，心烦易怒，躁动不安；舌质红苔黄，脉弦数硬。治则：平肝潜阳，益阴熄厥。选方：天牛熄厥汤（天麻、 牛膝 、勾藤、 石决明 、川芎、郁金、石菖蒲、夏枯头、菊花、生龙骨、生牡蛎等。）

6.4 肝阳化风证：主证同气虚血瘀证。兼证：心烦易怒，躁扰不宁，震颤，抽搐，麻木，口苦，尿黄赤；舌质红绛，苔黄干，脉弦数或滑数。治则：镇肝泻火，熄风熄厥。选方：镇肝熄厥汤 （天麻、生龙骨、生牡蛎、代赭石、 牛膝、石决明 、白芍、川芎、郁金、石菖蒲、 夏枯头、菊花等。）

6.5 肝肾阴虚证：主证同气虚血瘀证。兼证：耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，潮热汗出，妇女月经不调；舌质红，苔少或无苔，脉细数。治则：柔肝滋肾，益阴熄厥。选方：益阴熄厥汤 （玄参、石斛、天冬、枸杞、女贞子、郁金、石菖蒲、山萸肉、生龙骨、生牡蛎等。）

 

7 饮食调养^[5] 

7.1 肥胖者应控制主食量，将体重降至正常或接近标准体重。主食摄入量每天300克左右。少吃或不吃动物脂肪和动物内脏，如肥肉、肥肠、肚，多吃蔬菜、豆制品等。
7.2 常吃优质蛋白食物  研究显示鸡鸭肉、兔肉、鸽肉和鱼类等，是富含硫氨酸、赖氨酸、葡氨酸、牛磺酸的食物，常吃这些食物有益维持正常血管弹性及改善脑血流，促进钠盐排泄。每周吃2～3次鱼产品。

7.3 多吃富含维生素的食品，如富含维生素c的新鲜水果、西红柿、山楂等；富含维生素b6的豆制品、乳类、蛋类；富含维生素e的绿叶蔬菜、豆类等；富含叶酸的食物  菠菜、白菜、西兰花等绿色蔬菜。

7.4 饮食应以清淡为主，避免过咸，最好不吃咸菜。

7.5 常吃富含类黄酮与番茄红素的蔬菜水果  如洋葱、香菜、胡萝卜、南瓜、草莓、苹果、红葡萄、番茄、西瓜、柿子、甜杏、辣椒等蔬菜水果富含类黄酮与番茄红素。

7.6 常饮绿茶  绿茶含有茶多酚、维生素e、鞣酸等抗氧化物质，常饮绿茶可增强血管壁弹性。

参考文献

[1] 孟永霞，郑卫华，晕厥分类、诊断及治疗进展[j]，武警医学2008,19（6）；543-544.

[2] 朱武生，赵文新，徐格林，等.脑源性晕厥的病因分析及诊断探讨[j]，中国急救医学，2008,28（4）:380-381.

[3] 田少华，老年蛛网膜下腔出血的临床特点分析[j]，中华老年心脑血管病杂志，2005,7（5）:320-330.

[4] 钟俜，赖丽萍，赖庆文，晕厥患者的tcd表现及病因分析[j]，赣南医学院学报，2008,28（2）：223-224.

[5] 杨光福、王玉章，预防中风?中老年未病人群危险度分层及调治[j]，医学研究与教育，2010，27（2）：54-58.

作者简介 杨光福（1954-），男，河北肃宁人。二级正高职，教授，主任中医师，硕士研究生导师。主要研究脑血管病及其危险因素中西医结合临床预防与治疗。  地址：河北省保定市裕华东路212号，邮编：071000。 邮箱：[e-mail]