初诊日期:2007年4月11日
姓 名:刘某 性别:男 年龄:65岁 职业:农民
主 诉:右侧肢体无力19天。河北大学附属医院中西医结合科杨光福
现病史:患者缘于19天前早晨起床时出现右侧肢体无力,即在当地医院就诊查头颅CT提示平扫未见异常,当地医生给予“复方丹参液”静点4天无好转来诊,查头颅CT提示左侧放射冠区腔隙性脑梗死,诊为腔隙性脑梗死。继给“复方丹参液”静点15天好转来诊,现仍有右侧肢体无力,无麻木,睡眠可,饮食少,舌淡红苔簿白,脉弦。
体格检查:P76次/分,BP140/80mmHg。神清语利。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。伸舌居中,示齿口角无偏斜。颈无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性罗音。心率76次/分,律齐,无杂音。腹软,肝脾未及。右侧肢体肌力4级、肌张力正常,痛触觉正常,腱反射稍亢进,病理征未引出。左侧正常。
辅助检查:头颅CT提示左侧放射冠区腔隙性脑梗死。
诊 断:中医诊断:中风病-中经证(瘀痹于经型)。
西医诊断:腔隙性脑梗死(恢复期)。
处 理:
(1)中医论治:治则:活血化瘀、通经。拟方:丹红还五汤加减。药物:丹参 15g、红花12g、制黄芪30g、鸡血藤30g、茯苓10g、桑枝30g、桂枝10g、枳实10g、焦三仙各10g、地龙10g。用法:每日1剂,水煎2次,共400ml,早晚分2次空腹口服,共7剂。
(2)西药治疗:肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
(3)清淡饮食,7天后复诊。
复诊记录:2007年4月18日
患者经服上药后右侧肢体无力无明显好转,饮食正常,睡眠好,大便通畅,舌淡红苔簿白,脉弦。
处理:前方去焦三仙各10g继服7剂,服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
三诊记录:2007年4月25日
患者经服上药后右侧肢体无力有好转,饮食、睡眠好,大便通畅,小便正常,舌淡红苔簿白,脉弦。
处理:前方继服10剂,服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
四诊记录:2007年5月6日
患者经服上药后右侧肢体无力明显好转,饮食可,睡眠可,大便通畅,小便正常,舌淡红苔簿,脉弦。右侧肢体肌力5级、肌张力正常,痛触觉正常,腱反射稍亢进,病理征未引出。左侧正常。
处理:
(1)中医论治:治则:活血化瘀、通经。拟方:丹红还五汤加减。药物:丹参 15g、红花12g、
制黄芪30g、鸡血藤30g、秦艽15g、茯苓10g、桑枝15g、桂枝10g、枳实10g、地龙10g。用法:每日1剂,水煎2次,共400ml,早晚分2次空腹口服,共7剂。
(2)西药治疗:肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
(3)清淡饮食。
五诊记录:2007年5月13日
患者经服上药后右侧肢体无力基本消除,饮食可,睡眠好,大便通畅,小便正常,舌淡红苔簿,脉弦。
处理:前方继服7剂,巩固疗效,服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
六诊记录:2007年5月20日
患者经服上药后右侧肢体无力消除,饮食可,睡眠好,大便通畅,小便正常,舌淡红苔簿,脉弦。右侧肢体肌力5级、肌张力正常,痛触觉正常,腱反射稍亢进,病理征未引出。左侧正常。
处理:停服前方汤剂,为巩固疗效,服用脑心通3粒.tid.po,肠溶阿司匹林100mg.qd.po.如病情复发,及时就诊。