初诊日期：2007年4月11日
姓 名：刘某 性别：男 年龄：65岁 职业：农民
主 诉：右侧肢体无力19天。河北大学附属医院中西医结合科杨光福
现病史：患者缘于19天前早晨起床时出现右侧肢体无力，即在当地医院就诊查头颅CT提示平扫未见异常，当地医生给予“复方丹参液”静点4天无好转来诊，查头颅CT提示左侧放射冠区腔隙性脑梗死，诊为腔隙性脑梗死。继给“复方丹参液”静点15天好转来诊，现仍有右侧肢体无力，无麻木，睡眠可，饮食少，舌淡红苔簿白，脉弦。
体格检查：P76次/分，BP140/80mmHg。神清语利。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，示齿口角无偏斜。颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心率76次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及。右侧肢体肌力4级、肌张力正常，痛触觉正常，腱反射稍亢进，病理征未引出。左侧正常。
辅助检查：头颅CT提示左侧放射冠区腔隙性脑梗死。
诊 断：中医诊断：中风病-中经证（瘀痹于经型）。
西医诊断：腔隙性脑梗死（恢复期）。
处 理：
（1）中医论治：治则：活血化瘀、通经。拟方：丹红还五汤加减。药物：丹参 15g、红花12g、制黄芪30g、鸡血藤30g、茯苓10g、桑枝30g、桂枝10g、枳实10g、焦三仙各10g、地龙10g。用法：每日1剂，水煎2次，共400ml，早晚分2次空腹口服，共7剂。
（2）西药治疗：肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
（3）清淡饮食，7天后复诊。
复诊记录：2007年4月18日
患者经服上药后右侧肢体无力无明显好转，饮食正常，睡眠好，大便通畅，舌淡红苔簿白，脉弦。
处理：前方去焦三仙各10g继服7剂，服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
三诊记录：2007年4月25日
患者经服上药后右侧肢体无力有好转，饮食、睡眠好，大便通畅，小便正常，舌淡红苔簿白，脉弦。
处理：前方继服10剂，服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
四诊记录：2007年5月6日
患者经服上药后右侧肢体无力明显好转，饮食可，睡眠可，大便通畅，小便正常，舌淡红苔簿，脉弦。右侧肢体肌力5级、肌张力正常，痛触觉正常，腱反射稍亢进，病理征未引出。左侧正常。
处理：
（1）中医论治：治则：活血化瘀、通经。拟方：丹红还五汤加减。药物：丹参 15g、红花12g、
制黄芪30g、鸡血藤30g、秦艽15g、茯苓10g、桑枝15g、桂枝10g、枳实10g、地龙10g。用法：每日1剂，水煎2次，共400ml，早晚分2次空腹口服，共7剂。
（2）西药治疗：肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
（3）清淡饮食。
五诊记录：2007年5月13日
患者经服上药后右侧肢体无力基本消除，饮食可，睡眠好，大便通畅，小便正常，舌淡红苔簿，脉弦。
处理：前方继服7剂，巩固疗效，服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
六诊记录：2007年5月20日
患者经服上药后右侧肢体无力消除，饮食可，睡眠好，大便通畅，小便正常，舌淡红苔簿，脉弦。右侧肢体肌力5级、肌张力正常，痛触觉正常，腱反射稍亢进，病理征未引出。左侧正常。
处理：停服前方汤剂，为巩固疗效，服用脑心通3粒.tid.po,肠溶阿司匹林100mg.qd.po.如病情复发，及时就诊。
