化瘀除湿法治疗大面积脑梗死颅骨开窗术后验例体会

化瘀除湿法治疗大面积脑梗死颅骨开窗术后验例体会

任雪梅¹，袁宇²，冯鑫利¹，杨光福²

（1河北大学研究生院，河北省荣军医院，河北 保定 071000；2河北大学附属医院，河北 保定 071000。）

关键词：脑梗死；颅骨开窗术；化瘀除湿；中风病；中医药；治疗河北大学附属医院中西医结合科杨光福

    脑梗死是中老年人常见的中风病，大面积梗死是主要致死原因，脑外科颅骨开窗术对降低死亡率有明显疗效。中医认为本病证型包括中经络和中脏腑 。本病病情演变过程为中经络→中脏腑→中经络（或死亡）。中医“化瘀除湿，通经活络”法，治疗脑外科颅骨开窗术后中经络症，症见半身不遂，麻木不仁，口眼歪斜等有较好疗效，现报道两例，供临床医生参考。

1       病案资料

1.1刘某，男，67岁。初诊：2009年6月1日。主诉：右侧肢体瘫痪、麻木伴失语16天。现病史：患者缘于16天前上午活动时突然出现右侧肢体无力、麻木，失语，进行性加重至瘫痪，当即来本院急诊科就诊，查头颅CT提示平扫大面积低密度灶，转入外科病房后病情进行性加重，出现完全性瘫痪，呕吐，昏迷，左侧瞳孔散大，脱水治疗后瞳孔正常，急查头颅CT提示左侧大脑大面积低密度灶，诊为脑栓塞。脑外科行颅骨开窗术后住院治疗16天出院，要求中药治疗。刻症：右侧肢体弛缓性瘫痪、麻木，失语，饮食少，大便秘结，小便正常，舌淡红苔簿白，脉弦硬。既往有高血压病史，冠心病-心房颤动病史。查体：P90次/分，BP140/100mmHg。神清。完全性运动性失语。伸舌稍右偏，示齿口角左歪。颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心率90次/分，律不齐，无杂音。腹软，肝脾未及。右侧肢体肌力0级、肌张力减低，痛觉减退，腱反射减弱，巴宾斯基氏征阳性。左侧正常。辅助检查：头颅CT提示:左侧大脑大面积低密度灶，颅骨缺如。中医诊断：缺血性中风病-中经络证（痹瘀湿滞、闭阻经络）。西医诊断：1脑栓塞（恢复期）。2 冠心病-心房颤动。中医论治：化瘀除湿、通经活络。拟方丹红通经活络汤^[2]加减。药物：丹参、红花、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤、地龙、丝瓜络、桑寄生、牛膝、清半夏、酒大黄（后下）、伸筋草10g、甘草6g。用法：每日1剂，水煎2次，共400ml，早晚2次空腹分服，服7剂：肠溶阿司匹林75mg.qd.po；清淡饮食，加强肢体煅练，语言训练。二诊：2009年6月8日。  家属代述：患者经服上药后右侧肢体瘫痪、麻木、失语无明显好转，饮食可，睡眠好转，大便通畅。守方继服，服用方法同前。三诊：2009年7月1日。患者服上药21剂后右侧下肢明显好转，经搀扶可室内行走，麻木好转，饮食可，失语无好转、睡眠可，大便通畅，小便正常。舌淡红苔簿白，脉弦硬。查体：右侧肢体肌力4+级、肌张力增强，痛觉减退，腱反射亢进，巴宾斯基氏征阳性。左侧正常。守方继服30剂，服用方法同前。四诊：2009年8月5日。 患者守方共服58剂，右侧下肢瘫痪明显好转，可室外活动，不搀扶独自上下二楼，拄杖室室外锻炼，麻木基本消除，失语无明显好转、饮食可，睡眠好，大便通畅，小便正常。继用丹红还五汤^[2]合丹红解语汤^[2]加减（丹参、红花、赤芍、鸡血藤、地龙、川芎、桔梗、白附子、远志、菖蒲、郁金、木蝴蝶、甘草。）水煎服，以善其后。

1.2 杨某，男，48岁。初诊日期：2009年2月25日。主诉：左侧肢体无力伴麻木15天。现病史：患者缘于15天前早晨起床时出现左侧肢体无力、麻木，无失语，当即来本院急诊科就诊查头颅CT提示平扫未见异常，转入病房给予活血化淤、抗血小板积聚、脑细胞活化及对症治疗1天，病情进行性加重，出现完全性瘫痪，呕吐，昏迷，右侧瞳孔散大，脱水治疗后瞳孔正常，急查头颅CT提示右侧大脑大面积低密度灶，诊为脑梗死。急请脑外科会诊，转入脑外科颅骨开窗术后住院治疗14天出院，要求中药治疗。刻症：左侧肢体弛缓性瘫痪、麻木，无失语，饮食少，睡眠差，大便秘，小便正常，舌淡红苔簿白，脉弦硬。既往无高血压病史，否认心脏病史。查体：P80次/分，BP150/90mmHg。神清语利。伸舌稍左偏，示齿口角右斜。颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及。左侧肢体肌力0级、肌张力减低，痛觉减退，腱反射减弱，巴宾斯基氏征阳性。右侧正常。辅助检查：头颅CT提示:右侧大脑大面积低密度灶，颅骨缺如。中医诊断：缺血性中风病-中经络证（痹瘀湿滞、闭阻经络）。西医诊断：脑梗死（恢复期）。中医论治：治则：化瘀除湿、通经活络。拟方：丹红通经活络汤加减。药物：丹参、红花、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤、地龙、丝瓜络、枳实、焦三仙各。用法：每日1剂，水煎2次，共400ml，早晚2次空腹分服，共7剂。肠溶阿司匹林75mg.qd.po。清淡饮食，加强肢体煅练，7天后复诊。复诊记录：2009年3月4日。家属代述：患者经服上药后左侧肢体瘫痪、麻木无明显好转，饮食可，睡眠好转，大便通畅。守方继服14剂，服用方法同前。四诊记录：2009年3月19日。患者经服上药后左侧下肢可活动、麻木好转，饮食可，睡眠可，大便通畅，小便正常。守方继服，服用法同前。五诊记录：2009年5月23日  患者坚持服上方共60剂，左侧下肢体瘫痪明显好转，可室外活动，拄杖来诊室就诊，麻木基本消除，饮食可，睡眠好，大便通畅，小便正常，舌淡红苔簿，脉弦硬。查体：P80次/分，BP130/80mmHg。神清语利。伸舌稍左偏，示齿口角稍右斜。颈无抵抗。心肺正常，肝脾未及。左侧下肢体肌力4+级、肌张力增强，腱反射活跃，巴宾斯基氏征阳性。右侧正常。患者不愿再服中药煎剂治疗，给予消栓通经胶囊，肠溶阿司匹林，巩固疗效，预防复发。

2 体会

大面积梗死乃内科急危病证。病情演变过程为中经络→中脏腑→中经络。虽多由风、火、痰、湿、气、血而起，然与瘀血湿滞、痹阻经络关系最为密切。清代医家王清任倡导中风因“气虚血瘀”而成。 杨光福教授认为由瘀生湿为缺血性中风病的病机关键，故临证治疗缺血性中风病，早期应用“化瘀除湿、通经活络”法^[2]，对于控制病情发展，提高临床疗效，缩短病程，具有重要意义。丹红通经活络汤正是基于此的组方，方中丹参、红花化瘀活血，鸡血藤、地龙活血通经络；秦艽、桑枝、丝瓜络、伸筋草除湿通经络；桂枝温通经络，牛膝、桑寄生强筋骨，通经络。诸药合用，共奏化瘀除湿，通经活络之功，使瘀湿得去，经络通畅，则诸证康复。本文两例均经历了由中经络进行性加重至中脏腑（脑外科手术治疗），由中脏腑逐渐减轻演变为中经络。以上两例中西医结合诊疗过程提示：当危险期过后，中医 “化瘀除湿，通经活络”法，治疗大面积脑梗死独有优势，可供临床医生参考。

参考文献

[1] 周仲瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：320-325．

[2] 杨光福．中西医结合分期分时段分型辨证治疗心源性脑栓塞[J].医学研究与教育. 2009;26（1）：57-60.

作者：任雪梅。

单    位：河北省荣军医院。

通信地址：河北省保定市河北省荣军医院11病区。071000

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