动脉瘤性蛛出血介入栓塞术后脑梗死分期分时段分型辨证治疗

 杨光福¹  任平伟²  任雪梅³  冯鑫利³

（1．河北大学附属医院，2．河北省第六人民医院，3．河北大学研究生院2008级在读研究生，河北 保定 071000）

关键词：蛛网膜下腔出血；动脉瘤；介入栓塞术；脑梗死；中风；分期；分时段；分型；辨证治疗河北大学附属医院中西医结合科杨光福

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑动脉壁局限性变薄而形成的局部异常膨出的瘤体，在血流的冲击或血压骤然升高的情况下突然破裂引起SAH。有较高的死亡率和致残率，随着介入栓塞技术的应用，动脉瘤性SAH介入栓塞术后脑梗死的治疗倍受关注。本病属中医学“中风”、“头痛”等范畴。

1临床特征   

除具有动脉瘤少量漏血出现全头痛伴恶心，或项部不适、腰背痛、畏光、倦睡等；动脉瘤破裂出血可突然出现剧烈头痛、喷射状呕吐、颈项强直和意识障碍，甚至发生猝死外。介入栓塞术引起脑动脉闭塞出现偏瘫、失语、麻木、视幻觉、平衡失调、抽搐、眩晕等。头颅CT介入栓塞术后显示环池、脑池、脑裂、脑沟、脑室呈高密度区；脑实质内团块高密度灶；同时出现脑实质内缺血性低密度灶。

2分期分时段分型辨证治疗

2.1 急性期（发病后30d内）

动脉瘤性SAH介入栓塞术，为本病治疗的分水岭。动脉瘤性SAH急性期病情变化多端，应尽快行脑血管造影，及时介入栓塞术治疗。

2.1.1 第1时段  动脉瘤性SAH介入栓塞前，应积极抢救治疗。

2.1.1.1  保持生命体征稳定，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环功能。 

2.1.1.2  纠正水、电解质平衡紊乱注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体、胶体的比例，可有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，补钾、可避免引起或加重心律失常。

2.1.1.3  对症治疗烦躁者给予镇静药，头痛给予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。剧烈头痛难以忍受，应给予罗痛定注射液90 mg；苯巴比妥钠100 mg，肌肉注射，每4h 1次交替使用。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠等。

2.1.1.4  加强护理  就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，细心鼻饲，慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿管，注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。

2.1.1.5 止血及防止再出血 ①安静休息：绝对卧床，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。 ②调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。 ③抗纤溶药物：常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或者5%葡萄糖液中静脉滴注（15～30min滴完），后用一般维持量静脉滴注1g/h，连用1～3d；改为每天8～12g加入5％葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，使用到介入治疗前。也可用止血芳酸或止血环酸。抗纤溶治疗可增加脑梗死的发生率，应与尼莫地平同时使用。

2.1.1.6 降低颅内压 适时适量个体化脱水治疗^[1]；有脑疝危象者，可适时手术减压。

2.1.1.7预防脑动脉痉挛及脑梗塞 ①维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因，减停脱水和降压药物；给予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压，必要时使用多巴胺静脉滴注。 ②早期使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14d，注意其低血压的副作用。或尼莫地平片40～60mg，qid，共21d，小剂量无效。心得安10～20mg，每天3～4次，疗效满意，且无明显副作用。③腰穿放脑脊液或脑脊液置换术：多年来即有人应用此方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3d）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的病人，可考虑酌情选用适当放脑脊液或脑脊液置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。

2.1.1.8 尽早介入栓塞术治疗 。

2.1.2 第2时段 

动脉瘤性SAH介入栓塞术后发生脑梗死，临床病理和症征的演变即为分期分时段分型辨证施治的理论依据。因此，必须针对不同临床阶段，采用相应最佳辨证治疗是争取最佳预后的关键。

此时段动脉瘤已栓塞，但蛛网膜下腔积血尚存合并脑梗死，继续给予调控血压、降颅压及对症治疗，不再给予止血药物治疗，并应给予抗血小板聚集、抗凝、活血化淤药物治疗。

介入栓塞术后发生脑梗死的特征为中络、中经、中经络，或中腑、中脏、中脏腑，或由中经络逐渐加重转为中脏腑，或由中脏腑逐渐减轻转为中经络。在维持生命体征和对症处理的同时，应采用分期分时段分型辨证治疗，对改善预后至关重要。

2.1.2.1 动脉瘤性SAH介入栓塞术后脑梗死，仍以头痛为主要症状的分型辩证论治^[2] 

（1）血郁头痛

主症：头痛数日突然加重，或突然头痛，胀痛欲裂，伴头昏眼花，或目睛束约，转动不灵；烦躁不安，舌淡红或暗红，舌苔薄白或夹黄，脉弦有力或弦细涩。

治法：理气开郁，活血止痛。

拟方：通气散合活络效灵丹加减。药用柴胡、香附、川芎、当归、丹参、乳香、没药。

（2）气厥头痛

主症：动怒之后突然头痛，胀痛如裂，伴面赤目脱，烦躁恶心；舌质红，舌苔薄黄，脉弦或弦细。

治法：清肝潜阳，降逆止痛。

拟方：羚羊钩藤汤合左金丸，同时可配伍静脉滴注清开灵注射液。药用羚羊角、桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神、黄连、吴茱萸。

（3）痰厥头痛

主症：突然头痛如劈，目黑昏眩，恶心呕涎，吐物如喷，伴胸闷烦躁，舌淡白或淡暗；舌苔白滑或厚腻，脉弦滑。

治法：除痰降逆，通窍止痛。

拟方：半夏白术天麻汤合礞石滚痰丸，可加服苏合香丸，可配合静脉滴注清开灵注射液。药用半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、生姜、大枣、大黄、黄芩、煅礞石、沉香。

2.1.2.2 动脉瘤性SAH介入栓塞术后脑梗死，无意识障碍者，按中络、中经、中经络分型论治；有意识障碍者，按中腑、中脏、中脏腑分型论治^[3]。 

     （1）中络（证属脉痹血瘀、阻滞于络）

症状：突发剧烈头痛，胀痛欲裂，或偏侧、双侧或交叉性麻木，舌暗红苔白、脉弦。

治则：化瘀除湿，活络。

拟方：丹红通络汤（丹参、红花、川芎、秦艽、防己、丝瓜络、鸡血藤等）。

（2）中经（证属脉痹血瘀、阻滞于经）

症状：突发剧烈头痛，胀痛欲裂，伴头昏眼花，烦躁不安，或偏侧、双侧或交叉性瘫痪，肢软无力，口眼歪斜，舌偏红苔黄、脉弦。

治则：化瘀除湿，通经。

拟方：丹红通经汤（丹参、红花、川芎、秦艽、防风、桑枝、桂枝、鸡血藤等）。

（3）中经络（证属脉痹瘀痰、阻滞经络）

共有症状：突然头痛，胀痛欲裂，伴头昏眼花，或目睛束约，转动不灵；烦躁不安。舌偏红苔黄、脉弦，。

局灶症征：突发偏侧、双侧或交叉性瘫痪、麻木，口眼歪斜，或语言不利，失语，或偏盲。

治则：化瘀除湿，，通经活络。

拟方：丹红通经活络汤（丹参、红花、川芎、白附子、瓜蒌、胆南星、秦艽、桑枝、桂枝、鸡血藤、丝瓜络等）。

（4）中腑（证属脉痹血瘀、热郁腑实证）

共有症状：突然头痛，胀痛欲裂，伴头昏眼花，或目睛束约，转动不灵；烦躁不安，反复呕吐、烦躁不安或喜睡，昏睡，浅度昏迷，抽搐强痉，大小便闭，舌红苔黄，脉弦滑。

    局灶症征：偏侧、双侧或交叉性瘫痪，其它症征被掩盖。

治则：化瘀除湿，泻热通腑。

拟方：丹红通腑汤（丹参、红花、瓜蒌、大黄、枳实、炒莱菔子、川朴、芒硝等）。胃管注入中药煎剂。静脉滴注安宫牛黄注射液。

（5）中脏：（证属脉痹血瘀、脏气衰竭）

共有症状：突然头痛，胀痛欲裂，迅即口鼻溢吐咖啡样物，中度昏迷，二便失禁，舌痿等。

局灶症征：突发双侧肢体瘫痪，软瘫。其它症征被掩盖。

治则：活血通脉，益气复脏。

拟方：丹红复脏汤（丹参、红花、当归、黄芪、人参、麦冬、五味子等）。胃管注入中药煎剂、云南白药、凝血酶等。静脉滴注安宫牛黄注射液。

（6）中脏腑（证属瘀痹经脉、脏衰阴竭）

    共有症状：口鼻溢吐咖啡样物、深度昏迷，鼻鼾息微，肢冷汗出，二便失禁, 舌

痿，脉细数或脉微欲绝。

    局灶症征：双侧肢体萎软瘫痪。其它症征被掩盖。

治则：固脱复脏。

拟方：固脱复脏汤（制附子、干姜、人参、麦冬、五味子），胃管注入中药煎剂、云南白药、凝血酶等。或参附注射液、生脉注射液静脉滴注。

2.1.2.3  针灸与康复治疗动脉瘤性SAH介入栓塞术后发生脑梗死，病情稳定，生命征正常，有局灶神经征者，应针灸或康复治疗。“辨经论治、随症配穴” 针刺治疗疗效较好^[4]。

2.2  恢复期（2～3个月）

动脉瘤性SAH介入栓塞术脑梗死急性期过后，出血吸收，脑水肿及颅压高消退、受损脑功能逐渐恢复。此期继续血压管理及对症治疗。肢体瘫痪或麻木治宜平肝行瘀，疏通经络，中药、针刺及康复等综合治疗对促进神经功能恢复至关重要。

文献报道，动脉瘤栓塞后的复发率5.1%～34%。卢小健^[5]等随访动脉瘤357个，中位随访期为16个月；动脉瘤保持稳定占83.5%，复发占16.5%。应重视针对病因及预防动脉瘤性SAH复发的治疗，不重点使用活血化瘀原则。分型辨证施治^[6]如下：

2.2.1瘀阻于经、闭塞语窍

症状：语言不利，失语，舌强，或兼见偏侧、双侧或交叉性瘫痪，口眼歪斜，伴见头痛头晕、耳鸣目眩、舌偏红苔黄、脉弦。

治则：平肝通经、解语开窍。

拟方：天龙解语汤 （天麻、地龙、秦艽、菖蒲、郁金、远志、桔梗、木蝴蝶）。

2.2.2  气虚瘀痹、经脉失畅

症状：偏侧、双侧或交叉性软瘫，肢软无力。或兼见口眼歪斜，语言不利，伴见头痛头晕、耳鸣目眩，脉弦弱。

治则：平肝和血、益气通经。

拟方：天龙还五汤（天麻、地龙、赤芍、鸡血藤、红花、川芎、桑枝、桂枝、蜈蚣、制黄芪）。

2.2.3  瘀痹经脉、肝肾亏虚

症状：偏侧、双侧或交叉性硬瘫，肢体僵硬，拘挛变形，或兼见口眼歪斜，语言不利，伴见头痛头晕、耳鸣目眩、脉弦硬。

治则：平肝化瘀、柔筋通经。

拟方：天龙柔筋汤（天麻、地龙、枸杞、生地、桑寄生、鸡血藤、桑枝、僵蚕、木瓜、杭白芍、蜈蚣）。

2.3  后遗症期（3个月后） 

脑动脉瘤性SAH介入栓塞术后脑梗死中络、中经、中经络者，经治疗后基本康复；中脏、中腑、中脏腑者，少数患者可能遗留偏瘫、麻木、失语等神经功能缺损等，除了应重视针对病因及预防再出血治疗外，主要是给予中医药、针刺、康复、调控血压等综合治疗，行瘀通经，改善脑血循环，促进神经功能恢复仍是至关重要的。方法适当，持之以恒，大多可改善。

3 预后

据统计，80%的蛛网膜下腔出血由脑动脉瘤破裂引起，是一种高致病率和高致死率疾病。10%-15%的病人来不及送到医院就已经死亡，40%住院病人死于出血后一个月内。如果得不到神经外科及时正确治疗，70%动脉瘤破裂病人还可因再次破裂出血而死亡，1/3的病人遗有神经功能缺陷，只有少部分预后较好。因此，对患有蛛网膜下腔出血的病人必须迅速进行全面检查，特别是全脑血管造影，一旦明确动脉瘤的部位，积极进行介入栓塞或外科手术治疗是预防再出血及降低高死亡率的关键。动脉瘤性SAH因颅内动脉瘤首次出血死亡率为20%，其中死于发病48h内占10%，死于并发症占10%。其余80%存活病人中，出血后1年存活率为75%。35%的病人可在病后数天至数年复发。存活1年者7%不能工作或需护理。预后不良的征象有：①昏迷24h无恢复；②呕吐频发，意识障碍逐渐加重；③急性梗阻性脑积水；④去脑强直发作移向弛缓性麻痹；⑤再发病人；⑥眼底玻璃体下出血；⑦出现脑疝。尚有抽搐、血压过高、瞳孔改变及白细胞明显升高者均预后不良。

参考文献

[1] 杨光福.急性脑卒中个体化分型脱水治疗［J］.河北职工医学院学报，2008，25（1）；49-51

[2] 张介宾，陈国华. 中西医结合卒中单元-脑血管病有效的治疗模式[M].北京，中国医药科技出版社，2005；398-399.

[3] 杨光福.脑基底动脉闭塞诊断及中西医结合分期分时段分型辨证论治［J］. 时珍国医国药， 2008，19（1）；196-197

[4] 杨光福，卢智，魏凤菊，等.辨经论治针刺治疗中风70例疗效观察[J].中国针灸，1997，17（7）：437-438.

[5] 卢小健、张鸿祺、支兴龙、等.栓塞体积比在评价弹簧圈栓塞颅内动脉瘤疗效中的作用[J].中国脑血管病杂志，2007，4（8）：339-343.

[6]. 杨光福.蛛网膜下腔出血诊断及中西医结合分期分型辨证论治［J］. 河北职工医学院学报 2008，25（4）：47-48.

 

作者简介 

杨光福（1954-），男（汉族），河北肃宁人，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事脑血管病及其危险因素的中西医结合防治临床研究工作。