平阳除湿法治验中经络型出血性中风-(杨光福医案-原创)

初诊日期：2010年04月28日   

姓名：王某  性别：女     年龄：60岁   职业：农民

主诉：右侧肢体活动障碍、麻木21天。

现病史：患者21天前无明显诱因突然出现右侧肢体活动障碍，麻木伴有头晕，恶心呕吐，无意识障碍，遂在当地医院查头颅CT 提示左侧外囊区脑出血约26ml。住院治疗21天好转出院，要求中医治疗。刻症：仍有右侧肢体活动障碍，麻木，偶有头晕，无恶心呕吐，饮食及睡眠可，大便不干，无胸闷、心慌，舌淡红苔薄白，脉弦硬。河北大学附属医院中西医结合科杨光福

既往有高血压病史    

查体：P70次/分，BP140/110mmHg，神清语利，扶入诊室，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，伸舌右偏，示齿口角左歪。颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心率70次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及。右侧肢体肌力3⁺级，肌张力低，痛觉稍减退，腱反射弱，巴氏征阳性。左侧正常。

辅助检查：头颅CT提示：左侧外囊区脑出血约26ml。

诊断：中医诊断：出血性中风病-中经络证（属风阳上扰、瘀痹于经络）。

西医诊断：1、脑出血（急性期）。

                 2、高血压病。

处理：

（1）中医论治：治则：平阳除湿、通经活络。拟方：天龙通经活络汤加减。药物：天麻15g、地龙10g、钩藤10g、秦艽15g、茯苓10g、枳实10g、石菖蒲12g、鸡血藤30g、桑枝12g、丝瓜络10g、桂枝10g、焦三仙各10g。用法：每日1剂，水煎2次，共300ml，早晚2次空腹分服，共7剂。

（2）西药治疗：替米沙坦40mg.qd.po.

（3）清淡饮食。避免精神刺激。7天后复诊。

复诊记录：2010年05月05日  

患者经服上药后左侧肢体无力及麻木无明显好转，饮食正常，睡眠好，舌红苔腻，脉弦硬。BP140/90mmHg。处理：前方加木瓜10g、继服7剂，服用方法同前。

三诊记录：2010年05月13日 患者经服上药后左侧肢体无力及麻木有好转，饮食、睡眠好，大便通畅，小便正常，舌淡红苔簿白，脉弦硬。BP130/90mmHg。处理：前方继服7剂，服用方法同前。

四诊记录：2007年5月28日  患者病程36天，经服上药后左侧肢体无力及麻木好转，饮食可，睡眠可，大、小便正常，舌淡红苔簿，脉弦硬。BP130/80mmHg。右侧肢体肌力5级、肌张力正常，痛触觉正常，腱反射稍亢进，病理征未引出。左侧正常。

处理：

（1）中医论治：治则：平阳活血、益气通经络。拟方：天龙还五汤加减。药物：天麻15g、地龙10g、钩藤10g、制黄芪30g、当归10g、赤芍10g、川芎12g、丹参12g、鸡血藤30g、丝瓜络10g、桑枝12g、桂枝10g。用法：每日1剂，水煎2次，共300ml，早晚分2次空腹分服，共14剂。

（2）西药治疗：替米沙坦40mg.qd.po.

（3）清淡饮食。避免精神刺激。

五诊记录：2007年6月9日  患者经服上药后左侧肢体无力及麻木基本消除，饮食可，睡眠好，大便、小便正常，舌淡红苔簿，脉弦硬。BP130/90mmHg。右侧肢体肌力5级、肌张力正常，痛觉正常，腱反射稍亢进，病理征未引出。左侧正常。复查脑CT平扫血肿完全吸收。处理：前方继服7剂，巩固疗效，服用方法同前。