初诊日期:2009年6月1日
姓
主
现病史:患者缘于16天前上午活动时突然出现右侧肢体无力、麻木,失语,进行性加重至瘫痪,当即来本院急诊科就诊,查头颅CT提示平扫大面积低密度灶,转入外科病房后病情进行性加重,出现完全性瘫痪,呕吐,昏迷,左侧瞳孔散大,脱水治疗后瞳孔正常,急查头颅CT提示左侧大脑大面积低密度灶,诊为脑栓塞。脑外科行颅骨开窗术后住院治疗16天出院,要求中药治疗,邀余会诊。刻症:右侧肢体弛缓性瘫痪、麻木,失语,饮食少,大便秘结,小便正常,舌淡红苔簿白,脉弦硬。
既往有高血压病史,冠心病-心房颤动病史。
查
辅助检查:头颅CT提示:左侧大脑大面积低密度灶,颅骨缺如。
诊
(1)中医论治:治则:化瘀除湿、通经活络。拟方:丹红通经活络汤加减。药物:丹参 15g、红花12g、秦艽15g、鸡血藤30g、地龙12g、桑枝30g、桂枝15g、丝瓜络10g、桑寄生30g、牛膝10g、清夏10g、熟军10g、伸筋草10g、甘草6g。用法:每日1剂,水煎2次,共400ml,早晚2次空腹分服,共7剂。
(2)西药治疗:肠溶阿司匹林75mg.qd.po.
(3)清淡饮食,加强肢体煅练,语言训练,7天后复诊。
复诊记录:2009年6月8日
家属代述:患者经服上药后右侧肢体瘫痪、麻木、失语无明显好转,饮食可,睡眠好转,大便通畅。
处理:前方继服7剂,服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
三诊记录:2009年6月15日
家属代述:患者经服上药后右侧肢体瘫痪、麻木好转,失语无好转、饮食可,睡眠好转,大便通畅。
处理:前方继服14剂,服用方法同前。肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
四诊记录:2009年7月1日
患者经服上药后右侧下肢搀扶可室内行走、麻木好转,饮食可,失语无好转、睡眠可,大便通畅,小便正常。舌淡红苔簿白,脉弦硬。
查
+级、肌张力增强,痛觉减退,腱反射亢进,巴氏阳性。左侧正常。
处理:
(1)中医论治:继用丹红通经活络汤加减。药物:丹参 15g、红花12g、秦艽15g、鸡血藤30g、地龙12g、桑枝30g、桂枝15g、丝瓜络10g、桑寄生30g、牛膝10g、清夏10g、熟军10g、伸筋草10g、甘草6g。用法:每日1剂,水煎2次,共400ml,早晚2次空腹分服,共7剂。
(2)西药治疗:肠溶阿司匹林100mg.qd.po.
(3)清淡饮食,加强肢体煅练,语言训练。
五诊记录:2009年8月5日
处理:继用丹红还五汤合丹红解语汤加减。药物:丹参 15g、红花12g、赤芍10g、鸡血藤30g、地龙12g、川芎10g、桔梗10g、白附子10g、远志10g、菖蒲15g、郁金12g、木蝴蝶12g、甘草6g。用法:每日1剂,水煎2次,共400ml,早晚2次空腹分服。