发展中的微创神经外科

发展中的微创神经外科

贺世明 高国栋

唐都医院神经外科

神经外科发展简史

神经外科是医学中起步最晚的外科学科，迄今大约有100多年的历史，大致经历了经典神经外科、显微神经外科、微创神经外科三个发展阶段。

神经外科的历史最早可以追溯到史前的颅骨钻孔术，19世纪后期，近代神经外科在英国逐步诞生和形成，20世纪初期随着美国神经外科医师学会的成立，现代经典神经外科逐步成型。harvery cushing等现代神经外科的先驱为经典神经外科的发展奠定了基础。1968年，yasargil教授率先在手术显微镜下进行神经外科手术，标志着现代神经外科进入显微神经外科时代。同时随着x线计算机断层扫描（ct），核磁共振成像技术（mri），数字剪影血管造影（dsa）等先进设备的广泛应用，显微神经外科进入飞速发展时期。西安唐都医院神经外科贺世明

医学的进步，尤其是神经外科快速进步得益于生命科学、物理学、放射学、计算机学和生物学等多学科的飞速发展。ct和mri的应用，可以说对现代神经外科的发展带来了一场技术革命。20世纪末期，出现了众多高科技新技术和新设备，单电子扫描（pet），功能磁共振(fmri)、三维脑血管造影（3d-dsa）和脑磁图（meg）等相继问世，借助于这些设备和技术不仅可以早期、准确、快捷的诊断神经系统疾病，还将肢体运动和语言等重要的脑功能定位以图像直接显现出来，为手术中避免损害这些神经功能提供了可靠的影像学保障。同时，影像与计算机技术相结合、新研制的工程材料用于医学临床，促使大批的新型高品质的手术设备、器械应运而生，如影像引导外科学、神经内镜、立体定向放射治疗（x-刀, γ-刀）、脑血流和电生理监测等设备等。至20世纪90年代，以手术中最大限度保护、恢复脑神经功能为前提、最大限度为病人解决病痛为核心理念的微创神经外科学初具雏形。至此现代神经外科逐步发展到微创神经外科时代。

微创神经外科的组成

微创神经外科学主要包括五方面的内容 ①显微神经外科，②立体定向和功能神经外科，③内镜神经外科，④血管内神经外科, ⑤放射神经外科。这些分支学科并不是相互独立的、孤立的，而是互相包容、互相渗透的关系。

显微神经外科是现代微创神经外科的基础，显微操作技术使得神经外科手术在降低死亡率和保留患者大脑正常的结构和功能上前进了一大步，已成为治疗颅内、脊髓和周围神经系统病变的标准方法。显微神经外科中，为了最大程度的减少手术创伤，神经内镜、神经导航、血管内介入技术、神经放射已经成为必不可少的辅助工具。技术的提高使得手术适应症逐渐扩大，原先被公认为手术禁区的脑干肿瘤，现在也有了彻底治愈的希望。

立体定向和功能神经外科是对中枢神经系统进行干预并改变其生理活性的外科。目前，功能神经外科已经成为神经外科领域不可或缺的一个重要分支。主要包括：运动障碍性疾病、癫痫、精神病、颅神经疾病、疼痛、脑瘫和药物依赖等疾病的治疗。随着对脑功能解剖的深入研究，该领域得到了不断的开创和发展，新技术不断涌现，包括脑深部电刺激（dbs）、无框架立体定向系统（神经导航）、脊髓电刺激治疗疼痛，机器人辅助手术等。

内镜神经外科主要是利用内窥镜进行或辅助进行外科操作，神经内镜镜身长、横截面小，适用于狭窄的空间中操作。照明好、视野清，深部术野的清晰程度明显优于手术显微镜。主要应用于脑积水、颅内囊性病变和和脑室系统病变的治疗。同时在显微神经外科手术中，应用内镜辅助，探查和处理显微镜难以直视的死角部位。对显微镜直视术野以外的区域进行观察，不但能增加手术野的暴露，避免遗漏病灶，同时也减轻手术后反应。常用于动脉瘤夹闭术，三叉神经减压术以及桥小脑角区胆脂瘤切除术等。内镜技术在神经外科领域已经得到了广泛的应用。

血管内神经外科又称为介入神经放射学。它主要通过经皮血管内造影方式来明确病变的性质、部位、范围和程度，然后主要通过微导管对局部血管病变进行栓塞或血管成型，以达到良好的治疗效果，主要用于动静脉畸形、动脉瘤、动静脉瘘等脑血管疾病的治疗。尽管目前并没有证据表明血管内栓塞治疗动脉瘤比开颅夹闭有更好的治疗效果，但是其低风险和微创的理念使其得到的迅猛的发展。近几年，各种血管内介入材料也得到迅速革新，出现了多种用于血管内治疗的新型材料，如生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈和液体栓塞剂，非粘附性液体栓塞材料、颅内血管专用支架、带膜支架等新型材料，使得血管内方面治疗的安全性、有效性有了巨大的提高。

放射神经外科概念，在1951年由leksell教授首先提出。放射神经外科是一种采用立体定向导向,使用多组小剂量放射线在靶点处聚焦，局部形成大剂量照射，导致靶点组织破坏而达到治疗的目的。放射神经外科经历了50年的发展，已广泛应用于治疗神经外科疾病，目前临床应用的x线立体定向放射治疗、伽玛刀、光子放射治疗仪(prs)、射波刀(cyberknife system)、质子刀等均属于立体定向或立体定向放射外科范畴。目前，放射神经外科治疗范围逐渐扩大，除了颅内肿瘤、血管畸形，像一些功能性疾病，如帕金森病、三叉神经痛、癫痫、精神病等都在放射治疗下取得了可喜的治疗效果。由于放射神经外科的无创性，随着基础研究的不断加深，放射外科对不同组织的不同生物学效应的了解，放射外科存在巨大发展潜力。

 

微创神经外科的核心理念

     微创神经外科在近20年有了飞速的发展，微创神经外科的核心理念是微创??尤其是对脑组织和神经血管的微创，是对正常组织功能最大保护基础上的微创。诚然显微操作技术的培训，可以培养更好的微创手术技术，但是思维决定实践，微创神经外科实施中最关键的是培养和树立科学的微创理念。微创理念贯穿着整个手术过程，指导着每一个手术操作细节。选择什么样的手术入路？如何最大程度减少对患者的损害？如何不加重原有的症状？如何保护每一支细小的血管？等等。我们不能为了增加手术空间，简单地切断一支静脉、切除所谓的部分“盲区”或“亚区”。大自然创造了大脑，其存在的每一部分都有其存在的理由和价值。所以，除了精湛的显微操作技术，树立起真正科学的微创理念，用这样的理念指导手术的每一个环节，才能是真正的微创神经外科。

从医学伦理的角度上讲更应该严格掌握手术适应证，避免过度医疗。循证医学认为，治疗结果最重要，不是有异常、有病变就进行手术。是否需要手术，要站在患者的角度去考虑，要考虑患者渴望解决什么问题。对一些无症状、偶然发现的颞叶蛛网膜囊肿、大枕大池，静止性小海绵状血管瘤、小脑膜瘤等等，盲目进行手术切除，也许手术的过程的确达到了微创的境界，但是由此造成医源性损伤和不该发生的并发症才是对患者最大的伤害。对于上述这类疾病我们应有勇气采用“无为而治”的观念，让患者做到带“瘤”生存。另外对那些无法完全切除的肿瘤，切不能以牺牲患者的重要功能、甚至付出生命为代价，“知止”是必要的理念。只有真正理解“有所为，有所不为”的内涵，才能理解“微创”核心理念。

 

微创神经外科发展的必由之路

 相比国外现代神经外科的飞速进步，国内神经外科的发展还停留在跟随和学习阶段，尽管有很多基础和临床研究热点，但是原始性创新比较少。因此，迫切需要有专门的培训中心来逐步推广微创神经外科的技术和理念。可喜的是，近年来国内大型的神经外科中心纷纷开展微创神经技术的培训班，很好地提高了国内神经外科业务骨干的显微神经外科技术和微创神经外科理念，极大地推动了全国微创神经外科的发展。然而这些还都远远不够，我国医疗资源的分布极不平均，多年来落后的神经外科医生的培养体制也存在众多的缺陷，多数基层神经外科医生没有经过正规的显微技术培训，没有经过尸头解剖培训，缺乏显微操作的基本方法、技巧和解剖知识，可以说，这些医生的成长是以患者付出巨大的牺牲为代价。因此，加强神经外科医生的基础培训是目前需要我们高度重视和规范的环节。

但是仅仅提高显微操作和应用解剖知识还远远不够的，微创神经外科的大力发展依赖于的微创理念的普及，片面认为手术中使用了显微镜、使用了某种显微器械，采用了某种显微操作手法就是微创，这是对“微创”理念的可怕曲解！无可置疑，小切口、小骨窗符合美容、微创的原则，但是我们神经外科真正的、最重要的微创概念是指对脑组织、脑功能的微创。优良的设备和娴熟的显微操作技术是包括锁孔入路手术在内大多数神经外科手术的必要条件，但那些片面强调对头皮、骨窗的微创，却不重视显微操作技术；在手术条件不具备的情况下却勉强为之，最终只能是加重了脑损伤、甚至造成脑功能障碍，引起严重的后果，这就陷入了“微创”的误区。因此，微创神经外科的培训中重“微创操作”，轻“微创理念”是不可取的，只有将微创理念的推广与微创技术相结合的培养模式才能真正落实微创的精神和理念，促使我国微创神经外科快速健康发展。

除此之外，我们还需要更多地关注神经外科的基础研究，临床工作中的每一个进步，都是与大量的基础研究不可分割的。脑肿瘤的基因治疗和免疫治疗、胶质瘤的机制研究、神经干细胞的基础和临床前研究、缺血再灌注研究、功能性脑疾病电生理的非线性研究等都是目前研究的热点。抓住某一个方面，进行深入的基础研究，才能更好地服务于临床的进步，也才能使中国的神经科学事业有望站在世界神经科学发展的制高点。

展望

微创神经外科形成和发展的时间并不长，我国神经外科学发展不平衡的现状，使得在国内普及和发展微创神经外科还需要一个过程。随着科学技术的进步，微创神经外科还会不断融入新概念和新技术，这无疑将给微创神经外科注入新的活力。我国人民在过去三十年了创造了世界惊叹的经济腾飞，相信我国的神经外科医生们也能在这日新月异的新时代，将我国的微创神经外科事业发展到新的高度，达到甚至超越世界先进水平，为我国人民的健康事业做出更大的贡献。