听神经瘤手术中应密切注意蛛网膜平面

   密切注意蛛网膜平面，Yarsargil等特别强调蛛网膜平面在手术中的意义。许多作者证实前庭神经鞘瘤起于蛛网膜的外侧，蛛网膜部分凹入内听道，因而当肿瘤向内听道的耳门生长至小脑桥脑角方向发展时，前庭神经鞘瘤迫使蛛网膜进入小脑桥脑角，与原有的第一层蛛网膜形成双层蛛网膜。在较大的前庭神经鞘瘤，这两层并列成为一体，手术沿蛛网膜平面解剖，就可不致损伤重要的神经血管。西安唐都医院神经外科贺世明

面神经保留

    面神经通常位于肿瘤前方的中1／3，少数情况下位于肿瘤后方。由于这种关系，手术者首先从肿瘤后方中部切开包膜是最安全的。面神经刺激器在现代听神经瘤外科中扮演重要角色，因而许多外科医生惯用刺激器，以便获得实时的EMG记录。但也有作者报告过度的面神经刺激会导致EMG阈值降低造成术后面瘫。最常见引起面瘫的原因是直接损伤或在手术时牵拉神经，因而常见保留了面神经，而实际上有面瘫。理论上而言，神经失用与轴突断裂是一种可复性现象，面神经功能可完全恢复。不足为奇的是，很大的肿瘤处在神经较大的牵张下，可以解释为何肿瘤大于4cm，有较高的面神经瘫痪率。间或，神经功能不良可以因大型肿瘤影响导致神经节段性的去血管化。手术时减低面神经损伤的措施是：① 大型肿瘤，避免牵拉与压迫肿瘤包膜比缩减肿瘤作神经的解剖更为重要；②应该避免过分的压迫面神经。在整个手术过程中，应用棉片与显微吸引装置，直至清晰的解剖平面明确后才应用锐性分离；③重要的是避免过分的小脑牵拉以减小对面神经的紧张力；④进行解剖的原则从已认知结构至未认知结构进行；如不考虑听力保存，早些认知接近螺旋层状的面神经，允许较好的了解它与肿瘤的关系。另一种面神经损伤的普遍机制是面神经的血液供应受累。面神经有三个不同的供血系统：迷路动脉发自小脑前下动脉；大岩浅动脉分支来自脑膜中动脉；茎突乳突动脉来自颈外动脉，如果要避免术后面瘫，保持面神经的血供极为重要，外科医生应特别注意不因疏忽而损伤血管。双极电凝应尽可能小心应用，所有血管结构应用钝性剥离，肿瘤切除后局部应用罂粟碱棉球覆盖1～2分钟，有助于防止血管痉挛。

由于面神经在蛛网膜下腔受显微血管供血，在肿瘤包膜与蛛网膜之间进行解剖，从面神经上采用微侵袭性手法从肿瘤包膜上做面神经分离，会剥夺面神经的致命的微血管供血导致术后神经功能不良。

    听力保留 听力保存在选择性听神经瘤切除手术中获得了可喜的进展。大多数单侧听神经瘤病人健耳听力正常。患侧耳残存有用听力的立体声，声音定位和背景噪音的听力三方面作出判断是有帮助的。有用听力的定义一般认为：语音接受阈(SRT)≤30 dB；语音分辨率(sD)评分>70 ；另一些作者认为语音接受阈(SRT)<50 dB和语音分辨率(sD)评分>50 dB。这样的检查结果适宜听力保存。目前只发现肿瘤的大小和内听道内肿瘤向外扩展情况对成功保存听力有预示作用。当然术前听力水平也可能是重要的预示因素。