垂体瘤综述及手术治疗进展

垂体瘤（Pituitary adenoma）是发生在垂体上的肿瘤，通常又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤的10－15％。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。

垂体位于颅底碟鞍的垂体窝内，由垂体柄与下丘脑相连，其大小为长1.2cm，宽0.8cm，高0.6cm,成年男性垂体重0.35~0.80g，女性重0.45~0.90g。垂体又分前后两页，前页为腺垂体，后页为神经垂体；垂体前叶分泌多种激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、泌（崔）乳激素（PRL）、黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促甲状腺激素（TSH）等。垂体后叶主要储存与下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH）和催产素。脑垂体瘤(Pituitary adenoma)系良性腺瘤，相当常见，约10万人口中即有l例，近年来有增多趋势，特别是育龄妇女。北京市神经外科研究所报告脑垂体瘤占颅内肿瘤的12．2％。西安唐都医院神经外科贺世明

脑垂体为重要的内分泌器官，内含数种内分泌细胞，分泌多种内分泌激素，如果某一内分泌细胞生长腺瘤，则可发生特殊的临床表现。其详细情况分别叙述如下：1．不同种类垂体腺瘤的内分泌表现：(1)生长激素细胞腺瘤：早期瘤仅数毫米大小，主要表现为分泌生长激素过多。未成年病人可发生生长过速，甚至发育成巨人。成人以后为肢端肥大的表现。如面容改变，额头变大，下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧，数次更换较大的型号，甚至必须特地制作，有的病人并有饭量增多，毛发皮肤粗糙，色素沉着，手指麻木等。重者感全身乏力，头痛关节痛，性功能减退，闭经不育，甚至并发糖尿病。 (2)催乳素细胞腺瘤：主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等，男性女性变者不多。 (3)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病等。 (4)甲状腺刺激素细胞瘤：少见，由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生，渐渐发展成垂体腺瘤，长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。 (5)滤泡刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。 (6)黑色素刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告病人皮肤黑色沉着，不伴皮质醇增多。 (7)内分泌功能不活跃腺瘤：早期病人无特殊感觉肿瘤长大，可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现。 (8)恶性垂体瘤：病史短，病情进展快，不只是肿瘤长大压迫垂体组织，并且向四周侵犯，致鞍底骨质破坏或浸入海绵窦，引起动眼神经麻痹或外展神经麻痹。有时肿瘤穿破鞍底长至蝶窦内，短时期内神经症状暂不明显。

2．视力视野障碍：早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上伸展，压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。以后病变增大，压迫较重，则白视野也受影响，渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并且视力也有减退，以致全盲。因为垂体瘤多为良性，初期病变可持续相当时间，待病情严重时，视力视野障碍可突然加剧，如果肿瘤偏于一侧，可致单眼偏盲或失明。

3．其他神经症状和体征：如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿；如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁，则出现动眼神经或外展神经麻痹；如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部，有时出现精神症状；如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔，则出现头痛呕吐等颅内压增高症状；如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。

垂体瘤的临床表现 垂体瘤多发生于20～50岁的青壮年，老年尤其小儿少见，男女发病率大体相等。其临床表现有可能出现如下1种或几种： 1.头痛。 2.视力视野改变（单眼或双眼看东西不清楚，容易撞门框，重者逐渐发展至失明或突然头痛失明） 3.月经紊乱、停经、泌乳（自发的乳房流奶水或触碰乳房后流奶水）、不能怀孕、性欲性能力改变（多为性能力减退）、体毛减少、皮肤改变（变薄） 4.肢端肥大症：手脚、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手足掌肥厚，手指增粗，远端呈球形，前额隆起，眼眶、颧骨即下颌明显突出，牙缝增宽，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳廓变大。

　早期发现脑垂体瘤

应该是出现相关症状后引起重视，比如做一个CT检查一下，然后经过更详细的核磁共振检查，就可以明确。一般来说内分泌明显改变后经过治疗无效的，或者是出现了头疼、视力障碍、内分泌任何一种都应该考虑到，如果同时出现就应该及时去检查。 垂体瘤一般多发于20-40岁的女性，因为女性一生中激素变化比较多，波动大。 　　1．内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促 肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。2．放射学检查 (1)蝶鞍像：为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化，由于肿瘤日渐长大， 可致蝶鞍扩大、骨质破坏，鞍背侵蚀等。 (2)CT扫描：采用静脉注射造影剂增强后，可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤 显示仍有困难。

治疗措施：

1．手术治疗：主要包括开颅手术和经蝶窦手术治疗。

2．放射治疗：普通放疗对垂体腺瘤有一定效果，只能控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，致使视力视野有所改进，但是不能根本治愈；唯有头部伽玛刀治疗才是根治垂体瘤。伽玛刀治疗垂体腺瘤，疗效肯定，痛苦少，反应轻，肿瘤在治疗后半年会逐渐缩小，不正常的激素改变会逐渐恢复正常。伽玛刀没有创伤，是较小肿瘤的首选治疗方案。

3．药物治疗：溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体降低血中 催乳素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病理性 溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺瘤，停药后可继续增大，症状又复出现。此外溴隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状，但药量大，疗效差。

 

垂体瘤经鼻蝶手术应用进展

垂体瘤经鼻蝶手术治疗的应用解剖

脑垂体位于蝶鞍内，两侧为海绵窦，上盖鞍膈，前邻鞍结节、前床突，后有鞍背、后床突，底由硬脑膜及骨质与蝶窦或鼻腔相隔。鞍膈上邻视神经、视交叉、颈内动脉床突上段，海绵窦内为第1II、IV、V1、VI对颅神经和颈内动脉海绵窦段。脑垂体毗邻的上述解剖结构若出现以下变异[ 。会给经鼻蝶手术带来困难或危险：①大的海绵前间窦向前伸展至垂体前方及鞍膈前缘，乃至覆盖整个蝶鞍前壁，手术切开鞍底硬膜时易引起大出血；② 鞍膈过薄和鞍膈孔过大。手术时不能起到屏障作用，易引发脑脊液鼻漏；③颈内动脉游离于蝶窦中或在蝶窦的前外侧，其隆突表面无骨质覆盖，裸露在蝶窦中．术中易损伤；④ 颈内动脉距垂体中线小于4 mm。由垂体侧方突向蝶鞍内，压迫垂体，致切除垂体瘤时的手术操作空间狭小；⑤ 视神经管经过蝶窦前外侧壁处骨质缺损。视神经表面仅覆盖一层窦黏膜或直接暴露于蝶窦中，易被损伤而导致失明；⑥ 鞍底过厚，尤其是部分蝶窦气化不良者，术中定位及凿开鞍底困难；⑦ 多数蝶窦中隔偏左，不在中线上，故不能以其作为中线定位标志；⑧ 鞍前型蝶窦，鞍底侧窦壁平直而无明显突出，致使术中定位鞍底困难。⑨ 一侧全鞍型。另一侧未发育型的混合型蝶窦，术中易偏离中线，误入海绵窦或误伤颈内动脉。

2 经鼻蝶人路垂体瘤切除术适应证

适应证：①垂体瘤局限于鞍内或向蝶窦突出；② 前置型视交叉；③垂体瘤合并空蝶鞍或已有脑脊液鼻漏；④ 囊性垂体瘤或垂体瘤卒中；⑤ 呈柱状向鞍上延伸垂体瘤；⑥ 瘤体向斜坡浸润；⑦ 年高体弱不能耐受开颅手术者。

3 经鼻蝶手术人路现状与进展

3．1 经典入路

3．1．1 经口一鼻一蝶入路手术方法：仰卧位，在患者颊龈襞上方5 mm处自一侧犬齿窝到另一侧犬齿窝作一长约5cm的横切口．深达骨质，在骨衣下推开切口上方齿龈组织，暴露上颌骨并直达犁状孔下缘，剥离上颌骨嵴和前鼻嵴处黏膜至梨状孔下界，小心分离硬腭上黏膜和鼻中隔两侧膜，在鼻中隔两侧各形成一空腔，放入鼻窥镜并撑开，直达蝶窦前壁。将鼻中隔软骨与鼻嵴和骨性中隔分开，连同黏膜推向一侧．扭断骨性中隔，以蝶窦开口为标志凿开窦前壁，切除窦内骨性中隔及黏膜。暴露鞍底并咬开大小约10 mm×10 mm 的骨窗，先用针穿刺抽吸以排除动脉瘤，然后电凝并“+”切开蝶鞍内硬膜，用吸引器及刮匙切除肿瘤，切完肿瘤后，用自体组织或明胶海绵填塞鞍内空腔．用骨性鼻中隔修补鞍底。凡士林纱条填塞双侧鼻腔。注意事项：手术应严格沿中线逐步深入，剥离鼻中隔两侧黏膜时严格在骨膜与软骨间进行．以保持其完整性；鞍底开窗时勿以蝶窦中隔作为中线标志．而应以犁骨隆突为标志；鞍内切除肿瘤时要避免撕破鞍膈上方的蛛网膜【4]，鞍膈孔过大者术中要妥善填塞肿瘤切除后所留空腔；仔细区分橘红色正常垂体与紫红色瘤组织，切瘤时注意保护正常垂体与

垂体柄。优缺点：显露范围大。能较早并很好的确定中线结构，准确定位鞍底；能选择性切除肿瘤并保留正常垂体和垂体柄；切口隐蔽。不留瘢痕；在鞍膈下操作．损伤视神经、视交叉、大脑动脉环及其穿支血管的可能性小。但该术式经口鼻，较开颅手术污染重，且影响术后进食；有可能损伤鼻聘神经、上齿槽神经．导致术后上牙龈麻木；鼻中隔黏膜剥离时易撕破，引发鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎；骨性鼻中隔切除后易发生塌鼻、鼻尖低垂。

3．1．2 经鼻一蝶窦入路手术方法：仰卧位。右侧鼻孔对准术者。全麻后肾上腺素盐水浸润鼻小柱和鼻中隔两侧黏膜下层．根据鼻孔大小选“J”形鼻孔内切口，或累及鼻小柱的“L．、“v”或倒“w”形切口。在骨膜与鼻中隔软骨之间剥离右侧鼻黏膜直到蝶窦前壁，找到骨性鼻中隔与软骨分界处，将鼻软骨推向左侧．继续剥离骨性中隔左侧黏膜直到蝶窦前壁．放入扩鼻器，咬掉骨性鼻中隔，以犁骨为中线标志打开蝶窦前壁．以后步骤同上一入路。也可将鼻孔内切口选择在软骨中隔与骨性中隔交界处．直接分离骨性中隔两侧黏膜．即可到达蝶窦前壁。注意事项：扩鼻器放置时应视鼻孔大小，必要时可切开鼻小柱，不可勉强放置．以免撕裂鼻孔，其余同上一入路。

优缺点：避免经唇可能发生的神经损伤．污染相对较轻，路径比经唇缩短约2 cm．无需剥离鼻嵴黏膜及中隔软骨一侧或双侧黏膜，鼻中隔穿孔的机会减少。但其暴露范围较经口一鼻一蝶入路小．手术操作空间小．鼻小柱有可能因切开而留下瘢痕，有塌鼻和鼻尖低垂的可能。

3．1．3 经筛一蝶窦入路手术方法：仰卧位．术侧眼睑缝合。在术侧内眦与鼻中线的中点作长约20 mm 的弧形切口．深达面颅骨。骨膜下分离出同侧鼻骨及犁状孔外上缘．将泪囊牵向外侧．显露筛骨纸板，在距皮肤约15处的额筛线上找到筛前动脉并电灼之。继续深入约10 mm即可见筛后动脉，不必处理．将其作为筛骨纸板切除范围后界和上界的标志。凿开筛窦前壁并切取前部筛骨纸板和部分泪骨．保留所切骨片待修补鞍底时用。刮除术侧筛窦内全部气房和黏膜，沿着筛骨垂直板与前颅凹底的筛骨板所形成的夹角深入达4．5～5．0 mm后即达蝶窦前壁，紧靠中线将其凿开。以后步骤同上述入路，切口用小针细线缝合。

注意事项：筛后动脉下方约5 mm处有视神经通过，切取筛骨纸板时勿损伤；术中要保持眶内黏膜的完整，一旦破损及时用棉片保护．以防眶内脂肪膨出遮挡视野；凿开蝶窦前壁时严格沿中线．必要时用X线机辅助定位。

优缺点：本入路较上两种入路手术路径缩短1／3以上，视野开阔。污染较轻。术后不适感轻且无鼻部并发症。但该入路由一侧筛窦进入，易偏离中线而误入海绵窦或损伤视神经；内眦会留下瘢痕．影响美容。

3．2 简化的经鼻一蝶窦入路(单鼻孔直接经蝶窦入路) 手术方法：仰卧位．术侧鼻孔内放入麻黄素或肾上腺素溶液浸湿的棉片，使鼻黏膜血管收缩以减少出血。先将扩张器置于术侧鼻孔开口处．缓慢逐渐撑大2～3 min．然后将特制扩张器插入鼻孔，直抵蝶窦前壁。切开蝶窦前壁与鼻中隔根部转折处黏膜。略做剥离后．将扩张器尖端置于剥离开的黏膜下并用力将鼻中隔连同其表面黏膜同时推向对侧。找到骨性隆起的蝶嵴并作为中线标志，打开蝶窦前壁，以后步骤同上述入路。

注意事项：送入扩张器前必须先缓慢扩张术侧鼻孔2～3 min．若鼻孔太小致扩张器置入困难，不要勉强．可将鼻孔适当切开；若骨性鼻中隔肥厚，勿强行推开，以免造成颅底骨折；勿在骨性鼻中隔根部以前的部位将其折断，以免发生致命性大出血。

优缺点：不必剥离鼻黏膜及切除鼻中隔，无鼻部并发症；手术步骤简化、时间缩短。但该术式由单侧鼻孔到达鞍底．易偏离中线；扩张器在单侧鼻孔内撑开，手术空间狭小；不适合骨性鼻中隔肥厚的患者，且有颅底骨折的危险；术后鼻腔分泌物较多。

3．3 神经内窥镜经鼻蝶垂体瘤切除术

3．3．1 内窥镜标准经单鼻孔一蝶窦入路手术方法：仰卧位．头稍后仰并略偏右侧。选0’内窥镜沿鼻腔底．由鼻中隔与下鼻甲之间逐渐深入到后鼻孔．然后向上达蝶筛隐窝，找到蝶窦开口，剥离其周围黏膜并将其向对侧扩大，显露蝶窦腔并切除其内中隔或槽隔．拨开蝶窦黏膜，以筛骨垂直板为中线标志．打开鞍底并切除鞍内肿瘤。若肿瘤不仅仅局限于鞍内．同时向鞍上、鞍旁侵犯，可选用30‘或45‘镜来操作。肿瘤切完后在内窥镜直视下彻底止血．填塞瘤腔，修补鞍底缺损．鼻腔内不填油纱条。

注意事项：术中打开鞍底时要严格以中线为标志，若有条件可用术中MRI或神经导航辅助；不断冲洗镜头，保持术野清晰；若瘤体突向鞍上且偏于一侧，应由对侧鼻孔送入内窥镜；若为微腺瘤且局限于鞍内一侧，则由同侧鼻孔送入内窥镜后视情况可不切除蝶窦内中隔，只打开部分鞍底．切除肿瘤；若肿瘤侵犯上斜坡．可打开鞍底前下壁，暴露该部位并切除病灶；若瘤体较大．必要时可选择双侧鼻腔入路。

优缺点：不必剥离鼻中隔两侧黏膜和切除骨性鼻中隔，无鼻部并发症；可近距离、多方向观察病灶与周围组织的关系，止血方便彻底，不留死角；术后鼻腔不填油纱条，患者不适感轻。但内窥镜由单侧鼻孔送达病灶，术中无法沿中线行进，打开鞍底时容易偏离中线；目前临床使用的内窥镜多为二维平面镜，无深度感，术者要经过长期的训练方能应用自如；不适合甲介形和鞍前型蝶窦。

3．3．2 内窥镜辅助经鼻一蝶窦入路在经口一鼻一蝶窦及鼻一蝶窦入路术程中，一手借助内窥镜近距离观察病灶及其与周围组织的关系，另一手操作显微手术器械，全方位、多角度的切除病灶并彻底止血。有了它的辅助。手术显微镜直线管状视野下无法看到的盲区得以克服。但术者需协调双手的动作．尽量减少内窥镜与显微手术器械的碰撞．也可将内窥镜锁死．空出双手操作手术器械．但不停地调整镜头位置会产生诸多不便，同时必然延长手术时问。掌握这一方法要求术者具备扎实的手术显微镜和神经内窥镜使用基本功。

4 展望

在神经外科的发展历程中。临床工作者从未放弃过对垂体瘤手术治疗的研究。从开颅手术．到经鼻蝶手术，再到联合入路手术；从普通手术．到显微手术。再到今天的微侵袭手术；从最初的开颅与切除肿瘤分两次完成，到今天的短时间、微创一次完成手术。垂体瘤的手术治疗经历了一个不断成熟的过程．在今后的临床探索中．随着越来越多先进设备和新技术的问世以及医务人员技能的不断提高，垂体瘤的手术治疗方案必将更加完美。